Dermatologie: Was gab es Neues?
-
©Fotolia - Fly_dragonfly -
©Fotolia - Ocskay Bence
Über Neuheiten im Bereich der Dermatologie in den letzten zwölf Monaten diskutierten im November 2013 in Wiesbaden kanpp 1000 Ärzte. Im Folgenden möchten wir Ihnen einen Überblick über die wichtigsten Neuerungen und aktuellsten Entwicklungen geben.
Allergien und Neurodermitis
Eine groß angelegte Studie aus Australien hat gezeigt, dass Fischgenuss bzw. die Einnahme von Fischölkapseln (mit n-3 langkettigen, mehrfach ungesättigten Fettsäuren) während der Schwangerschaft das Risiko für die Ausbildung von Allergien sowie für eine atopische Dermatitis reduziert. So zeigte sich eine Reduktion von 36% beziehungsweise 38 % des relativen Risikos für die Entwicklung von Ekzemen beziehungsweise einzelnen Allergien.
Eine weitere sehr interessante Studie für Schwangere befasste sich mit dem Thema der frühen Beikost bei stillenden Müttern. Hier wurden über 1000 Kinder bis zum vierten Lebensjahr begleitet. So zeigte sich in dieser Studie, dass Säuglinge, die bereits früh im ersten Lebensjahr Joghurt als Beikost bekommen hatten ein um 59 % geringeres Risiko für die Entwicklung einer atopischen Dermatitis hatten. Vor einer generellen Empfehlung sollten aber noch weiterführende Studien zu diesem Thema durchgeführt werden.
Mit dem Thema Zeitpunkt und Beikost befasste sich auch eine weitere Studie aus Finnland. Eine frühe Einführung von Getreide (mit ca. 5 Monaten), Fisch (mit ca. 9 Monaten) und Hühnerei (mit ca. 11 Monaten) in die kindliche Ernährung zeigte eine Protektion gegen die Entwicklung von Asthma, allergischer Rhinitis und atopischer Sensibilisierung.
Weitere interessante Studien behandelten den selben Themenkomplex.
So befasste sich eine deutsche Studie mit dem Thema der Fütterung von Kuhmilch Hydrolysaten während der ersten vier Lebensmonate im Vergleich zur Ernährung mit Säuglingsmilch auf Kuhmilchbasis bei kleinen Patienten mit einem angeborenen Risiko für atopische Erkrankungen. Hier zeigte sich eine deutliche Risikominimierung von bis zu 45 % bis zum sechsten Lebensjahr bei der Gabe von Hydrolysaten. Leider ist diese Therapie noch relativ kostenintensiv und wird bisher in der Regel nicht von den gesetzlichen Krankenkassen erstattet.
Auch die häufigen Sensibilisierungen auf Nickel waren dieses Jahr wieder ein Thema. So konnte gezeigt werden, dass bereits bei Kindern im Alter von ein bis zwei Jahren 8 % positiv im Epicutantest auf Nickel reagierten. So geht die Empfehlung dahin, Kleinkinder so lange wie möglich vor dem Kontakt mit Nickel zu schützen, dies gilt vor allem für kindlichen Modeschmuck.
Interessant war auch, dass bei Erwachsenen, die häufig an Laptops arbeiten wie auch bei Gitarrespielern und Männern die mit elektrischen Rasierern arbeiten, gehäuft Nickelsensibilisierungen an ungewöhnlichen Lokalisationen beobachtet werden konnten.
Eine andere Studie brachte entgegen anfänglicher Vermutungen keinen Hinweis darauf, dass die orale Gabe von Vitamin D Präparaten zu einer Besserung einer atopischen Dermatitis führt. Auch die häufig angewendete Gabe von oralen Antihistaminika zur Reduzierung des Juckreizes bei Neurodermitis zeigte keinen zufriedenstellenden Effekt. Zudem gibt es keine Empfehlung Kinder topisch mit Triclosan zu behandeln.
Auch auf die häufig diskutierte Frage einer Hyposensibilisierung auf Hausstaubmilben bei Atopikern wurde im Rahmen einer Multicenter Studie eingegangen. Hier zeigte sich, dass aufgrund der aktuellen Studienlage noch keine generelle Empfehlung zu einer Hyposensibilisierung auf Hausstaubmilben bei Patienten mit milder und moderater Neurodermitis gegeben werden kann. Lediglich Patienten mit einer sehr starken Neurodermitis profitierten leicht von dieser Therapie. Sollte bei diesen Patienten, was häufig vorkommt, eine begleitende Rhino-Konjunktivitis allergica oder ein Asthma bronchiale vorliegen, spricht nichts gegen die Einleitung einer spezifischen individuellen Immuntherapie.
Bei Kindern im ersten Lebensjahr zeigte sich allerdings kein Hinweis für einen Erfolg im Sinne einer Primärprävention bezüglich Allergien mittels sublingualer Immuntherapie (SLIT). Bei Erwachsenen mit einer Graspollenallergie brachte eine SLIT eine Besserung von circa 26 %. Bei der noch nicht verfügbaren SLIT für Hausstaubmilben lag das Ergebnis etwas darunter.
Bei den alternativen Heilmethoden zeigte sich die Akupunktur als erfolgreichste Therapie bei Rhinitis allergica.
Bei einer starken allergischen Reaktion, der Anaphylaxie, sollte generell immer Adrenalin gegeben werden, entweder intra muskulär unverdünnt oder verdünnt 1/10 intravenös. Das Risiko für eine Anaphylaxie liegt bei ca. 5/100.000 Personen. Bei Kindern sind es am häufigsten Nahrungsmittel, bei Erwachsenen Insektenstiche. Aber auch Muskelrelaxantien, Antibiotika und Latexkontakt sind häufige Auslöser. Hierbei ist zu erwähnen, dass prophylaktische i.c. Testungen auf Antibiotika keinen Sinn machen.
Ein sehr interessantes wenn auch teures Medikament bei der chronisch spontanen Urtikaria ist Omalizumab. Die beste Wirksamkeit zeigt eine Dosierung von 300 mg alle vier Wochen. Der Wirkungseintritt ist häufig bereits am ersten Tag nach der Injektion und hält circa zwölf Wochen.
Psoriasis
Auch einer weiteren weltweit verbreiteten häufigen Hauterkrankung wurde wieder viel Aufmerksamkeit in den letzten zwölf Monaten geschenkt. Immerhin sind circa weltweit 125 Millionen Menschen von dieser chronischen Hauterkrankung betroffen. Diese, schon seit über 2000 Jahren bekannte Erkrankung, hat auch viele bekannte Persönlichkeiten getroffen. So litten und leiden zum Beispiel Winston Churchill und Josef Stalin wie auch in unserer Zeit zum Beispiel Britney Spears an dieser stigmatisierenden Erkrankung.
Auch wenn sich die Verteilung länderspezifisch sehr unterschiedlich darstellt. So leiden in Skandinavien circa 8 % der Bevölkerung unter Psoriasis in Asien jedoch durchschnittlich nur 0,5 %, in Deutschland geht man von ca. 2 % aus.
Neuere Erkenntnisse gehen davon aus, dass die Lebenserwartung bei Psoriasis Patienten, häufig auch aufgrund der multiplen Komorbiditäten, um circa 5-6 Jahre reduziert ist. So ist einer der begleitenden Hauptrisikofaktoren zum Beispiel die Adipositas. Aber auch ein Diabetes mellitus, eine Dyslipidämie und die arterielle Hypertonie können das Risiko für einen Herzinfarkt bei vorhandener Psoriasis um das bis zu sechsfache erhöhen, wie eine Studie an über 25.000 Psoriasis Patienten aus den USA gezeigt hat. Daher ist es von großer Relevanz bestehende Komorbiditäten bei Psoriasispatienten vor allem auch von hausärztlicher Seite aus mit zu behandeln, da z.B. das Herzinfarktrisiko dadurch deutlich minimiert werden kann.
Auch die subjektive Beobachtung vieler Patienten, dass ihre P soriasis im Winter schlechter wird konnte mit Zahlen belegt werden. Ca. 60 % der Patienten haben in einer groß angelegten Umfrage über e ine Verschlechterung ihrer Psoriasis in den Wintermonaten berichtet.
Bezüglich der systemischen Therapie bei Psoriasis konnte erstmals für ein Biologikum eine Fünf-Jahres-Studie hinsichtlich Effektivitäts- und Sicherheitsdaten vorgelegt werden. Ustekinumab kann daher als wirksames und sicheres Medikament insbesondere für die Therapie der Psoriasis der Haut angesehen werden. Vor allem die Anwendung nur alle drei Monate eine Spritze findet bei den Patienten großen Anklang. Seit wenigen Wochen hat das Medikament nun auch die Zulassung für die Psoriasis Arthritis. Hier zeigten Studien vor allem bei Patienten mit starker Haut-Psoriasis und milder bis moderater Psoriasis Arthritis sehr gute Langzeitergebnisse. Schwere Formen der Psoriasis Arthritis sollten jedoch weiterhin mit anti-TNF-Antikörpern wie Adalimumab oder Infliximab behandelt werden. Hier scheint auch eine Kombinationstherapie mit niedrigdosiertem Methotrexat als sinnvoll.
Akne und Rosacea
Akne ist eine weitere sehr verbreitete dermatologische Erkrankung, von der bis zu 30 % aller Menschen weltweit im Laufe ihres Lebens betroffen sind. Hierbei spielt Propionibacterium acnes eine zentrale Rolle. 87 % der in den Talgdrüsenfollikeln nachgewiesenen Bakterien waren P. acnes.
Bis zu 95 % aller Jugendlichen weisen Akneläsionen auf. Aber auch Erwachsene sind häufig betroffen. In einer deutschen Studie hatten 64 % der 20 bis 29-jährigen und 43 % der 30 bis 39-jährigen eine Form von Akne. Gerade bei der so genannten Akne tarda , von der vor allem Frauen betroffen sind, bietet sich eine lokale Therapie mit topischen Retinoiden an. Zudem sollte im Zweifelsfall auch an eine hormonelle Abklärung gedacht werden.
Daher ist auch das Thema Akne und Schwangerschaft ein wichtiger Punkt. Weitgehend bedenkenlos in der Schwangerschaft kann Benzoylperoxid (BPO) verwendet werden, welches bereits seit 1934 im Einsatz ist. Auch für die Azelainsäure liegen gute Verträglichkeitsdaten in der Schwangerschaft vor. Worauf man jedoch verzichten sollte sind topische Antibiotika genauso wie topische Retinoide. Als systemische Therapie kann man am ehesten Erythromycin (jedoch nicht Erythromycinestolat) in Betracht ziehen. Die häufige Befürchtung des Auslösens einer Pylorusstenose ist von der Studienlage her nicht überzeugend genug um bei Bedarf davon abzuraten.
Für das wirksamste systemische Aknemedikament, Isotretinoin , wurden in der Vergangenheit häufig Depressionen und Suizidalität diskutiert. Es gibt jedoch bisher keinen statistisch signifikant nachgewiesenen Anstieg depressiver Symptome unter einer solchen Therapie. Es zeigte sich gar im Gegenteil bei mit Isotretinoin behandelten Akne Patienten eine Abnahme depressiver Symptome , was sicherlich auch zum Teil mit dem steigenden Selbstwertgefühl bei Besserung der Akne zu tun hat. Eine relevante, wenn auch sehr seltene Nebenwirkung bei einer hochdosierten systemischen Isotretinoinbehandlung kann die Rhabdomyolyse sein. Vor allem sehr sportliche Patienten, sollten auf Symptome wie Muskelschmerzen, Schwäche und dunklen Urin als Warnsymptome hingewiesen werden. Bei erhöhten Creatinkinasewerten (CK) und muskulären Symptomen sollte die sportliche Tätigkeit eingestellt werden. Ansonsten beziehungsweise bei Persistenz muss die Therapie abgebrochen werden.
Was die Rosacea betrifft, so geht man in Deutschland von einer Prävalenz von circa 2,3 % aus.
Hier wird es wohl ab 2014 mit dem neuen Wirkstoff Brimonidin eine sehr interessante topische Therapie für die Rosacea erythemato-teleangiectatica geben. Studien mit einem 0,5 % Gel erbrachten vielversprechende Ergebnisse. Dieser selektive alpha-2-adrenerge Rezeptorantagonist führt bei topischer Anwendung zu einer signifikanten Reduktion des optisch störenden Erythems über insgesamt ca. 12 Stunden. Der Effekt setzt nach 30 Minuten ein und erreicht ein Maximum nach circa 4-6 Stunden. Auch eine einjährige Langzeitstudie konnte diesen guten Effekt zeigen.
Eine weitere vielversprechende Therapie für die stärkere Rosacea papulopustulosa stellt topisches Ivermectin dar, welches wahrscheinlich gar der topischen Anwendung mit Metronidazol überlegen sein wird. In Deutschland wird eine solche Therapie wohl jedoch erst in einigen Jahren verfügbar sein. Darüber hinaus zeigten Studien, dass eine einmal tägliche Anwendung von topischem Metronidazol genauso wirksam ist wie eine zweimal tägliche Therapie. Als ähnlich gut wirksam kann auch topische Azelainsäure angesehen werden.
Als interessante Therapie der okulären Rosacea stellt sich auch Azithromycin dar. Dies kann sowohl topisch wie auch systemisch verwendet werden. Als zudem sehr wichtig wurde die mehrmals tägliche Lidrandhygiene hervorgehoben.
Mykosen
Neuerdings neigen viele Menschen zur Anschaffung exotischer Haustiere. Dies hat das Spektrum der Pilzerkrankungen erweitert und verkompliziert. So handelt es sich bei Arthroderma benhamiae um einen in unseren Breitengraden neuen und relevanten Erreger welcher häufig durch Meerschweinchen übertragen wird. Aber auch Trichophyton erinacei, welcher von Igeln übertragen wird, spielt eine zunehmend wichtige Rolle.
Aber auch die klassischen Erreger sind weiterhin aktuell. So zeigen 60 % der Psoriatiker mit einer Nagelbeteiligung eine begleitende Onychomykose , welche oft übersehen und nicht behandelt wird. Als Goldstandard der systemischen Therapie gilt immer noch Terbinafin 250 mg pro Tag über zwölf Wochen bei Fußzehennagelbefall. Studien für eine topische Anwendung von Terbinafin sind allerdings bisher noch nicht vielversprechend, was nicht zuletzt an einem fehlenden guten Vehikel liegt.
Bei einer topischen Therapie von Dermatomykosen ist auch aufgrund des Kosten-Nutzen-Verhältnisses eine First Line Therapie mit Azolen zu empfehlen.
Sexuell übertragbare Erkrankungen und virale Erkrankungen
Bei sexuell übertragbaren Erkrankungen ist im Besonderen die Syphilis zu erwähnen. Hier kommt es weiterhin zu einem Anstieg der Infektionen von 19 bzw. 25 % bei Männern beziehungsweise bei Frauen im Vergleich zum Vorjahr, auch wenn Männer deutlich mehr als zehnmal so oft betroffen sind. Vor allem auch in ländlicheren Regionen hat man Zuwächse von über 100 % beobachtet. Wichtig ist hierbei zu erwähnen, dass auch eine Infektion während des Oralverkehrs häufig ist (Rel. Risiko 4,86). Dies gilt auch für die Gonorrhoe, Chlamydien, Hepatitis B und C sowie Papillomviren.
Ein erhöhtes Risiko für eine Syphilisinfektion korreliert allerdings auch mit einem niedrigen Bildungsgrad (Rel. Risiko 5,38) sowie der Partnersuche im Internet (Rel. Risiko 5,17) wie eine französische Forschergruppe feststellte.
Die Goldstandard Therapie der Syphilis ist weiterhin Benzathin-Penizillin. Allerdings kann es bei circa 25-35 % der behandelnden Patienten zu einer Jarisch-Herxheimer-Reaktion kommen, daher sollte allen Patienten bei der erstmaligen Injektion circa 30 Minuten vorher Prednisolon verabreicht werden. Zu einer Anaphylaxie kommt es allerdings nur in drei von 100.000 Fällen.
Bei einer Gonokokkeninfektionen geht die Empfehlung zur Mitbehandlung des Sexualpartners. Ansonsten steigt das Risiko einer Reinfektion auf annähernd das Doppelte. Die Partnerbehandlung sollte auch bei fehlenden Symptomen bei ausreichendem Übertragungsrisiko (innerhalb der vorangegangenen acht bis zwölf Wochen) erfolgen. Die derzeit aktuelle deutsche Leitlinie empfiehlt bei einer unkomplizierten Gonorrhoe die einmalige Gabe von gleichzeitig 1 g Ceftriaxon intravenös oder intramuskulär und 1,5 g Azithromycin per os.
Auch die viel diskutierte HPV Impfung bei Jugendlichen war ein Thema. Zwischenzeitlich gibt es weltweit Nachweise der eindeutigen Wirksamkeit dieser Maßnahme. Das beste Alter für diese Impfung liegt zwischen neun und zwölf Jahren. Die Empfehlung geht auch dahin, Jungen in diesem Alter ebenfalls zu impfen. Es ist generell kein signifikant erhöhtes Risiko für ein Guillain-Barré-Syndrom nach Impfungen festzustellen, diese Erkenntnis stützt sich auf immerhin 30 Millionen Personenjahre. Leider liegt die Impfquote in Deutschland bei jungen Frauen immer noch bei ca. nur 40 %.
Interessante Neuigkeiten gibt es auch bei HIV.
Ein Patient in Berlin erhielt wegen einer akuten myeloischen Leukämie 2007 eine Stammzelltransplantation. Der Spender hatte eine seltene Mutation welche mit einer natürlichen Immunität gegen HIV einhergeht. Nach der Stammzelltransplantation zeigte der Patient in den darauffolgenden Jahren ohne Therapie keine nachweisbaren HI-Viren mehr. Damit gilt er als weltweit einziger Mensch dessen HIV-Infektion geheilt wurde. Eine gegebenenfalls medizinisch induzierbare Mutation wie bei dem Spender wäre für die Zukunft eine vielversprechende Vision.
Generell ist man bei der HIV Therapie zwischenzeitlich dazu übergegangen deutlich früher zu therapieren als in der Vergangenheit. Hinzu kommt evtl. eine Ultra-früh-Therapie. Hierbei konnte in einer Studie gezeigt werden, dass Patienten die im Median 35 Tage nach einer HIV-Infektion bereits mit einer antiretroviralen Therapie begannen, und diese über drei Jahre eingenommen hatten, evtl. eine so genannte „funktionelle Heilung“ , also eine tatsächliche Viruselimination bis zum jetzigen Zeitpunkt möglich sein könnte, längerfristige Beobachtungen stehen allerdings noch aus. Nichtsdestotrotz sind dies sehr interessante und vielversprechende Ansätze.
Nicht melanozytärer Hautkrebs
Patienten die an einem nicht melanozytären Hautkrebs (NMSC) erkrankt sind haben in der Folge ein doppelt so hohes Risiko für die Entwicklung eines melanozytären Hautkrebses wie neuere Studien zeigen, aber auch das Risiko vor allem bei Frauen für Lungen- und Brustkrebs ist demnach leicht erhöht.
Interessant ist die Beobachtung, dass entgegen der bisherigen Vermutung, Patienten mit Vitiligo ein eher geringeres Risiko für Hautkrebs haben.
Aktinische Keratosen (AK) sind weit verbreitet. Man geht von circa 1,7 Millionen AKs in Deutschland aus. Bei über 80-jährigen Männern ist eine Prävalenz von 13,2 % zu beobachten.
Was das spinozelluläre Karzinom (SCC) betrifft, so gibt es Zahlen aus den Vereinigten Staaten die für eine Rezidivrisiko von 5 % sprechen, für eine Metastasierungsrisiko von 4 % und für eine Sterblichkeitsrate von 3 %. Auch die Lokalisation hat einen Einfluss auf die Prognose. So zeigten SCCs im Bereich des Ohres oder der Schläfe sowie anogenital eine schlechtere Prognose. Aber auch ein Tumordurchmesser von mehr als 2 cm sowie einen Tumordicke größer 5 mm verschlechtern die Prognose.
Eine Therapieoption bei multiplen und nicht operablen Basalzellkarzinomen (BCC) beziehungsweise einem ausgeprägten Gorlin-Goltz-Syndrom ist die systemische Therapie mit Vismodegib. Hierbei handelt es sich um die einzige wirksame systemische Behandlungsform für BCCs. Die ausgeprägten Nebenwirkungen mit einer nicht zu vernachlässigenden Einbuße an Lebensqualität in Kombination mit einem hohen Preis von circa 10.000 € schränken die Anwendung jedoch deutlich ein.
Melanom
Wie ist das Verhältnis atypischer beziehungsweise dysplastischer NZN und Melanom? Hier wurden neue Zahlen vorgestellt. So betrage das Entartungsrisiko bei Männern 1:30.000 und bei Frauen ca. 1:40.000. Interessant ist auch, dass es über 20 Jahre hinweg bei nicht in toto exzidierten NZN einer amerikanischen Studie zufolge zu keiner Melanomentwicklung der Residuen kam, so dass anzunehmen ist, dass laut dieser Studie das Risiko einer Melanomentwicklung aus „Rest-Naevi“ gegen Null geht. Nichts desto trotz sollte generell bei nicht in toto exzidierten NZN eine Nachexzision erfolgen.
Es gibt auch neue Erkenntnisse in Bezug auf das maligne Melanom und Solariumbesuche. Eine neue Metaanalyse und ein systematisches Review der letzten 30 Jahre zeigt, dass das Melanomrisiko um 20 % steigt, bei Patienten die jemals ein Solarium besucht haben. Bei Besuchen vor dem 35. Lebensjahr erhöht sich dieses Risiko gar auf 87 %, in einigen Studien sogar um 248 %.
Jeder einzelne Solariumbesuch erhöht das Melanomrisiko um 1,8 %, so dass nach 50 Besuchen ein ca. 100 % erhöhtes Risiko besteht.
Auch interessant sind Studien die ein eindeutig vermindertes Risiko der Melanomentstehung v.a. bei Frauen bei langjähriger Einnahme von Aspirin zeigen. Nach fünf Jahren Einnahme von Aspirin zeigte sich eine Risikoreduktion bei Frauen um ca. 30 % ein Melanom zu entwickeln. Die Studienlage erlaubt jedoch (noch) keine generelle Empfehlung für eine prophylaktische Aspirin Therapie.
Die Inzidenzrate kindlicher Melanome wurde in den USA mit circa 6 neuen Fällen pro 1 Million Einwohner angegeben.
Was die Therapie des fernmetastasierten malignen Melanoms betrifft, so gibt es sehr vielversprechende Neuerungen.
Das seit Anfang 2012 zugelassene Vemurafenib (ein BRAF-Inhibitor) erhält bald ein Konkurrenzprodukt – Dabrafenib , welches mit den bisher besten je publizierten medianen Überlebenszeiten von 18,2 Monaten einer Phase-III-Studie beeindruckt. Allerdings kommen BRAF-Inhibitoren nur für ca. 40% der Melanompatienten in Frage die eine passende Mutation aufweisen.
Noch erfolgversprechendere Therapieansätze für die kommenden 1 bis 2 Jahre könnten jedoch die Kombinationstherapien aus zum Beispiel Dabrafenib und Trametinib oder Vemurafenib und Cobimetinib sein. Aber auch weitere Studien zu den neuen MEK Inhibitoren und für das kryptische LGX818 werden mit Spannung und viel Hoffnung erwartet.
Auch die neuen antiPD1-Antikörper Nivolumab und Lambrolizumab können beeindruckende Zahlen vorweisen. Diese Medikamente zeigen nicht nur beim malignen Melanom sondern auch bei Nierenzellkarzinomen und dem nicht-kleinzelligen Bronchialkarzinom sehr gute Ergebnisse. So zeigte sich zum Teil nur eine Nebenwirkungsrate Grad 3-4 von 13 % und eine Remissionsrate von 56 %. Vor allem auch Kombinationstherapien von Ipilimumab und Nivolumab zeigten sehr gute Ergebnisse, wenn auch bei einer höheren Nebenwirkungsrate.
Auch interessante Fakten bezüglich der Nachsorge wurden publiziert. So zeigten etwa 7 % aller in einer großangelegten Studie beobachteten Melanom Patienten ein Rezidiv nach zehn oder mehr Jahren. Späte Rezidive zeigten sich vor allem bei dünnen Melanomen welche nicht ulzeriert waren und nicht im Kopf-Halsbereich aufgetreten sind und auch einen negativen Sentinel-Node-Status hatten. Interessanterweise zeigten sich mehr als 50 % der späten Rezidive als Fernmetastasen.
Die im Mai 2013 veröffentlichte S3 Leitlinie zum malignen Melanom erbrachte jedoch nur wenige neue Empfehlungen.
Bei der etwas kontrovers diskutierten Sentinel-Node-Exstirpation geht man zwischenzeitlich dazu über, ab einer Tumordicke von 0,75-1 mm und dem Vorliegen einer Ulzeration, einer erhöhten Mitoserate und/oder eines jüngeren Lebensalters unter 40 Jahren einen solchen Eingriff zu empfehlen.
Was das Nachsorgeschema betrifft, so empfiehlt sich im Stadium IA (AJCC Tumorstadium) in den ersten drei Jahren eine 6-monatliche Nachsorge und im vierten bis zehnten Jahr eine jährliche Nachsorge. Beim Stadium IB bis IIB sollte in den ersten drei Jahren eine 3-monatliche Nachsorge erfolgen inklusive Lymphknotensonographie und S100 Bestimmung, im vierten und fünften Jahr eine halbjährliche und ab dem sechsten bis zehnten Jahr ein bis zweimal pro Jahr. Ab Stadium IIC sollte in den ersten fünf Jahren alle drei Monate eine Nachsorge durchgeführt werden und ab dem sechsten bis zehnten Jahr eine halbjährliche Nachsorge.