Best of “Derma Update” 8.- 9. November 2019 in Mainz
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Rund die Haut geht es beim Derma-Update in Mainz - ©Pixabay
Auch in diesem Jahr beginnt dieser Kongress, der es sich zur Aufgabe macht, die relevantesten wissenschaftlichen Neuerungen der letzten 12 bis 18 Monate kompakt zusammen zu fassen, wieder mit dem Thema Atopie und Ekzeme. Prof. Dr. Thomas Werfel berichtet über eine Studie zur atopischen Dermatitis aus Großbritannien, welche sich über einen sehr ungewöhnlich langen Zeitraum erstreckt. Zwischen 42 und 50 Jahren insgesamt wurden die Studienteilnehmer beobachtet und begleitet, insgesamt über 17.000. Das interessante bei dieser Studie war die Tatsache, dass bei ca. 40% der von atopischer Dermatitis betroffenen Probanden diese sich erst im mittleren Erwachsenenalter manifestierte und nicht wie zumeist angenommen schon in der Kindheit. Interessant war auch, dass es bei dieser Population dann auch zur Ausprägung von weniger Allergien kommt.
Was wir generell bei unseren Neurodermitikern immer wieder sehen, ist der Keratokonus, also die Veränderung der Hornhaut des Auges. Dies geht leider dann mit einem bis zu 8fach erhöhtem Risiko für Kurzsichtigkeit einher. Neuere Studien legen nun nahe, dass es von großer Wichtigkeit ist, um dies zu vermeiden, das atopische Lidekzem suffizient und konsequent zu behandeln, am besten mit Pimecrolimus topisch, da dies und das mechanische Reiben wohl mitverantwortlich für diese Entwicklung sind. Aber auch nicht nur an der Haut macht uns die Neurodermitis zu schaffen, sondern auch psychisch hat sie negative Auswirkungen. So konnte gezeigt werden, dass Suizidgedanken bei Atopikern 4 mal häufiger auftreten und das Risiko für das Auftreten einer Depression verdoppelt ist. Eine der wirksamsten Therapieoptionen dieser Erkrankung stellt Dupilumab dar. Dieses ist jetzt erfreulicherweise auch schon für Kinder ab dem 12. Lebensjahr zugelassen. Hierfür ist bis zum 17. Lebensjahr bzw. bei unter 60 Kilogramm Körpergewicht die geringere Dosierung von 200 mg anstatt 300 mg zu berücksichtigen. Zudem kann man es nun auch bei allergischem Asthma verschreiben, wenn andere Therapien zuvor nur zu einer insuffizienten Kontrolle der Erkrankung geführt haben. Die Wirkung dieser Therapie ist mit einer Reduktion der Beschwerden und einem EASI 75 von 57-67% durchaus respektabel. Lediglich bei Patienten mit einem M. Crohn und einer atopischen Dermatitis gibt es nun Hinweise, dass die Therapie mit Dupilumab zu einer Verschlechterung der Darmerkrankung führen kann. Eine deutlich häufigere Nebenwirkung mit ca. 11% ist die Konjunktivitis, diese tritt vor allem bei Patienten auf, die schon lange und schwer an der Neurodermitis leiden. Sollte diese sich mit Lidrandpflege und topischen Steroiden nicht in den Griff bekommen lassen, wäre zur Anwendung von Ciclosporinhaltigen Augentropfen eine Überweisung zum Augenarzt notwendig, da dies eine off label, also eine hierfür nicht zugelassene Therapie darstellt. Auch ein oraler Herpes simplex Infekt kann häufiger unter dieser Biologikatherapie auftreten, nicht jedoch häufiger ist ein Eczema herpeticatum. Bei Schwangeren ist diese Therapie zwar nicht möglich, was wir aber dennoch bei diesem Patientenklientel verwenden können, sind topische Steroide und Calcineurininhibitoren, nicht aber mit Triclosan versetzte. Auch eine UV-Licht Therapie ist sinnvoll und möglich, muss aber durch die Gabe von Folsäure ergänzt werden.
Auch das Thema der Kontaktallergien bleibt aktuell. Immerhin leiden bis zu 20% der Erwachsenen und 24% der Kinder unter einer solchen. Bei Kindern sollte man daher häufiger als bisher bei Verdacht einen Epicutantest durchführen. Interessanterweise haben im Gegensatz zu den Neurodermitikern die Patienten mit einer Psoriasis seltener eine Kontaktallergie, und zwar ca. 45% seltener. Diesbezüglich gibt es nun auch eine neue Leitlinie für die Epicutantestung. So kann man getrost auch an den Oberarmen und Oberschenkeln testen, sollte es am Rücken auf Grund von Hautveränderungen nicht möglich sein. Bei Kindern sollte man allerdings die aufgeklebten Substanzen bereits nach einem Tag wieder entfernen, nicht wie bei Erwachsenen erst nach zwei Tagen. Selbst unter einer systemischen Steroidtherapie bis zu 20mg pro Tag ist die Durchführung dieses Tests möglich. Antihistaminika jedoch sollten vorher abgesetzt werden, hierfür empfiehlt sich das Fünffache der Halbwertszeit. Auch sollte man darauf achten, dass die Patienten sich in den 4 Wochen vor dem Test nicht intensiv UV-Licht ausgesetzt haben, da dies eine Testreaktion verringern kann und daher die Aussagekraft einschränkt. Eine sich auf dem Vormarsch befindliche Gruppe sind die Hydroperoxide, im besonderen von Limonen und Linalool. Diese finden sich häufig in Deodorantien und sensibilisieren bereits ca. 10% aller Menschen. Die am häufigsten kontaktallergisch belasteten Berufe sind weiterhin Maler, Friseure, Bauarbeiter und auch Floristen.
Natürlich darf auch dieses Jahr nicht Prof. Dr. Ulrich Mrowietz fehlen, der zum Thema Psoriasis referierte. Er hob besonders die Relevanz von Fett hervor, nicht nur sichtbar an unserer Körperform sondern auch vor allem perivaskulär. Den negativen Effekt von Fett generell auf die Psoriasis erklärt man sich laut den präsentierten Studien aus einer Hochregulation des bei der Psoriasis so wichtigen Interleukins (IL) 23, und konsekutiv dann auch des IL 17. Hierfür verantwortlich zeichnet sich der Toll like Rezeptor 4 (TLR4). Dessen Vorhandensein und Menge wird erhöht durch Fettsäuren wie zum Beispiel Palmitat. TLR4 leitet dann eine Entzündungskaskade ein, an deren Ende die Produktion dieser Interleukine steht, welche dann die Psoriasis aggravieren. Das sich um die Gefäße befindliche perivaskuläre Fett triggert auch Entzündungsprozesse, was an den Gefäßen dann zu einer Verminderung der Relaxationskapazität führt, wodurch es zu einem erhöhten Risiko von hypertensiven und generellen Herzkreislauf Erkrankungen kommen kann. Durch den Einsatz von modernen Biologika der Interleukingruppe wird dieser fettbedingte Effekt und das Risiko für diese negativen vaskulären Entzündungsprozesse deutlich reduziert. Für andere systemische Therapien gilt dies jedoch nicht. Dies untermauert nochmal die Wichtigkeit einer Reduktion eines Übergewichts bei Psoriasis Patienten und das Vermeiden von fettreicher Nahrung. Auch Weizenprodukte können durch einen ähnlichen Mechanismus eventuell die Psoriasis verschlechtern, so dass auch hier ggf. nur ein maßvoller Genuss erfolgen sollte.
Einer dieser Wirkstoffe der sich hierauf auch positiv auswirkt ist ein neuer Vertreter der IL23p19 Gruppe - Risankizumab. Dieses nun verfügbare Biologikum zeichnet sich durch eine nur einmal im Quartal notwendige subcutane Injektion aus, wie auch der sehr ähnliche Mitbewerber Tildrakizumab. Letzterer scheint aber mit etwas schlechteren Daten bezüglich der Wirksamkeit gegenüber dem neuen Präparat etwas unterlegen zu sein. Natürlich wird sich aber im Bereich der Biologika nicht ausgeruht, es steht schon wieder ein neuer Wirkstoff in den Startlochern, der allerdings aktuell erst noch in Studien der Phase II eingesetzt wird. Dieser greift an einem neuen Punkt in die Kaskade ein, und zwar in dem er Tyk-2 hemmt, einen Verwandten der Janukinase Inhibitoren, und wäre in oraler Form verfügbar. Bisherige Daten konnten einen PASI 90 von 40% bereits nach 12 Wochen zeigen. Es bleibt also spannend.
Die palmoplantare Pustulose wird zwischenzeitlich als eigenständige Erkrankung und nicht mehr als Form der Psoriasis angesehen. Denn 75% dieser Patienten haben sonst keine Psoriasisbeschwerden. Aber wiederum auch 75% der Patienten betreiben Nikotinabusus und 80% der Patienten sind weiblich. Leider ist diese Erkrankung aber gekennzeichnet durch ihre Therapieresistenz. Eine zuletzt mit Secukinumab durchgeführte Studie bei dieser Erkrankung war jedoch nicht sehr überzeugend. Nur 42% erreichten einen PPPASI 75. Ein Wirkstoff der hier etwas vielversprechender sein könnte ist Certolizumab, hierfür fehlen aber noch ausreichend Daten um dies wirklich endgültig behaupten zu können. Bis dahin sind weitere Optionen noch Acitretin und Apremilast. Sehr wichtig für eine Verbesserung der Erkrankung ist auf jeden Fall Nikotinkarenz, dies sollte dem Patienten unbedingt nahe gelegt werden.
Ein anderes zumindest der Psoriasis klinisch manchmal ähnliches Krankheitsbild ist die Pityriasis rubra pilaris (PRP). Auch diese ist leider gekennzeichnet durch ein schlechtes Therapieansprechen. Schwere Formen können mit Isotretinoin jenseits der täglichen 100 mg Dosis behandelt werden, was aber auf Grund der Verträglichkeit schwierig werden könnte. Auch das wesentlich teurere aber besser verträgliche Alitretinoin kann in normaler Dosierung um die 30 mg versucht werden, allerdings ist dies dann ebenso wie Isotretinoin eine off label Therapie. Auch off label wäre ein Therapieversuch mit Biologika wie Secukinumab oder Ustekinumab.
Prof. Dr. Martin Schaller brachte das Thema Mykosen und Parasitosen auf die Tagesordnung. Sogleich war eine Botschaft: die antropophile Tinea ist bei uns zurück. Durch die zunehmende globale Migration ist dieses Krankheitsbild nun auch wieder bei uns häufiger zu diagnostizieren. Der häufigste Erreger dieser als meist Tinea capitis auftretenden Erkrankung ist in Afrika Trichophyton (T.) violaceum. Bis zu 20% aller Schulkinder in Uganda und 80% in Eritrea sind mit diesem Pilz am Kopf infiziert. In unseren Breiten hat zwischenzeitlich T. benhamiae den Erreger Microsporum canis überholt und ist am häufigsten vor allem für stark entzündliche Befalle im Gesicht vor allem bei Kindern verantwortlich. T. benhamiae ist auch eher einer neuerer Gast bei uns. Dieser wurde vor einigen Jahren durch Meerschweinchen aus Asien eingeführt und hat sich zwischenzeitlich hier weit verbreitet. So waren in einer Untersuchung von Meerschweinchen in Berliner Tierhandlungen sage und schreibe 93% aller Meerschweinchen mit diesem Erreger infiziert. Das Problem ist, dass diese Tiere nicht immer offensichtliche Symptome haben müssen. Oft aber sieht man kahle Stellen im Fell die typisch sind. Hier und bei bereits erfolgter Übertragung auf den Mensch ist eine Therapie des Tieres äußerst wichtig.
Ein anderes Problem haben von Pilz Betroffene in Indien. Dort wird über eine zunehmende Resistenz von Terbinafin, dem gebräuchlichsten Antimykotikum, gegenüber T. mentagrophytes, dem dort häufigsten Erreger, berichtet. Dies ist am ehesten auf die undifferenzierte Verwendung des Wirkstoffes meist in Kombination mit anderen Wirkstoffen zurückzuführen, die frei verkäuflich sind und bei allen möglichen Hauterscheinungen bedenkenlos einfach drauf los geschmiert werden. Ein anderes auch in Asien vorkommendes Problem ist die in Thailand häufig beobachtete sexuell übertragene Tinea genitalis - gerne auch als Urlaubssouvenir bei uns zu finden. Diese ist gekennzeichnet durch eine stark entzündliche Ausprägung mit Abszessen. Hier ist auf Grund der hohen Erregerlast bei der Therapie auf das Auftreten einer Jarisch-Herxheimer Reaktion zu achten. Generell nicht verschreiben sollte man Terbinafin aber bei Patienten die an einer Psoriasis oder einem Lupus erkrankt sind, da dies die Erkrankung verschlechtern kann.
Was bei uns auch manchmal noch verkannt wird, ist ein Mykid. Diese Id-Reaktion ist zu sehen als eine exanthematische Mitreaktion der Haut an einer anderen Stelle als der initial von Mykosen betroffenen. So kann es bei einer ausgeprägten Tinea pedis oder capitis zu einer dyshidrosiformen Mitreaktion an den Händen oder auch einem dezenten Exanthem am Stamm kommen.
Einen Exkurs in eine etwas seltenere Krankheitsentität trug Prof. Dr. Thomas Schwarz vor. Er behandelte das Thema der eosinophilen Dermatosen. Hier berichtete er über Hypereosinophilien, diese sind gekennzeichnet durch Werte jenseits von 1500 Zellen pro Mikroliter. Eine davon ist das Hypereosinophilie Syndrom, welches durch stark juckende Ekzeme imponiert. Hier gibt es die Chance, dass die IL-5 Antikörper Mepolizumab und Reslizumab und auch bald Benralizumab eine interessante und voraussichtlich sehr wirksame Alternative zu bisherigen Therapieoptionen werden können. Da bei dieser Erkrankung über die Haut hinaus auch die Lunge und das Herz betroffen sein können, wäre das eine sehr wichtige Entwicklung. Auch schnitt der Referent weitere seltene eosinophile Dermatosen wie das Gleich-Syndrom oder das Wells-Syndrom, die eosinophile Zellulitis, an sowie auch die vor allem in Japan vorkommende eosinophile pustulöse Folliculitis Ofuji welche man klinisch mit einer Mykose verwechseln könnte oder auch das bei uns sehr selten zu beobachtende Krankheitsbild des Granuloma eosinophilicum faciei. All diesen Erkrankungen ist leider gemein, dass es keine wirklich effektiven und durchschlagenden Therapien gibt, so dass diese immer ein Fall für eine Behandlung im off label Bereich an Kliniken sind.
Einem viel häufigeren und alltagsrelevanterem Thema nahm sich Dr. Heinrich Rasokat an: den sexuell übertragbaren Erkrankungen, kurz STI. Und auch hier bleibt die Lues ein wichtiger Vertreter, wenn auch erstmals seit vielen Jahren im letzten Jahr mit leicht rückläufigen Zahlen bei den Neuinfektionen in Deutschland. Dennoch infizieren sich weltweit noch jedes Jahr 6,3 Millionen Menschen mit Syphilis. Das hört sich zwar erstmal viel an, schaut man sich aber den weltweiten Spitzenreiter unter den bakteriellen STIs an, die Trichomonaden, wenn sie auch in unseren Breitengraden eher marginal sind, dann imponieren diese doch mit 156 Millionen Neuinfektionen pro Jahr. Aber auch Chlamydien mit 127 Millionen Neuinfektionen im Jahr 2016 sind stark vertreten - diese auch bei uns. Die Gonorrhoe folgt dann mit 87 Millionen. Insgesamt entfallen auf die bakteriellen STIs also weltweit ca. 376 Millionen jährliche Neuinfektionen, was bedeutet, dass sich täglich mehr als eine Millionen Menschen mit einer dieser Erkrankungen ansteckt. Gerade aber die Gonokokken bereiten uns weiterhin Grund zur Sorge, da nicht nur in Europa zuletzt ein Anstieg um 17% zum Vorjahr beobachtet werden konnte, in Skandinavien und Slowenien sogar um bis zu 40%, sondern vor allem die Resistenzraten sind zunehmend besorgniserregend. Vor allem Azithromycin, welches normalerweise in einer Dosierung von 1,5 g einmalig per os in Kombination mit Ceftriaxon 1g intravenös verabreicht wird, zeichnet sich durch eine Resistenzrate von 7,5% in Europa aus. In den USA wiederum haben Neugeborene ein ernst zu nehmendes Problem mit der Gonoblenorrhoe. Diese konnatale Infektion der Säuglinge mit von Gonokokken infizierten Müttern kann bei nicht richtig und schnell durchgeführter Therapie innerhalb von 24 Stunden zur Erblindung führen. Auf Grund dessen wird mittlerweile in den USA wieder eine Credé-Prophylaxe dringend empfohlen, die allen Neugeborenen verabreicht werden sollte. Aber auch Erwachsene können im schlimmsten Fall innerhalb von 24 Stunden erblinden, so dass bei Nachweis eine mehrtägige Ceftriaxon Behandlung intravenös mit 2g täglich umgehend erfolgen muss, begleitet auch wiederum von einer einmaligen per os Gabe Azithromycin 1,5 g.
Ein noch größeres Resistenzproblem beobachten wir bei Infektionen mit Mycoplasma genitalium. Hier sehen wir zum Teil Resistenzraten gegen Makrolidantibiotika von über 80%, gegen Fluorchinolone bis zu 33%. Dies geht den bedrohlichen Weg in Richtung Unbehandelbarkeit. Ein Ausweg ist in der aufwändigen genotypischen Resistogramm geleiteten Kombinationstherapie zu suchen. Leider sind aber aktuell nur 3 Medikamente hierfür verfügbar, so dass auch hier enge Grenzen gesetzt sind. Nicht zuträglich ist die Tatsache, dass Infektionen mit diesem Erreger auch in bis zu 72% der Fälle keine Beschwerden auslösen, so dass die Infektion häufig nicht bemerkt wird und somit fleißig weitergegeben werden kann.
Das Thema Allergologie deckte auch dieses Jahr wieder Prof. Dr. Randolf Brehler ab. Er begann mit dem Thema der Zypressenpollen, und dass diese ein bei uns noch nicht genügend beachteter Auslöser einer Rhinoconjunktivitis allergica sein können. Gerade wenn die Patienten im Frühjahr Beschwerden haben, aber die klassischen Frühblüher wie Birke, Erle oder Hasel im Test negativ ausfallen, steht dahinter oft eine Sensibilisierung gegenüber den Zypressenpollen, die sich nicht zuletzt auch auf Grund des Klimawandels immer weiter nach Norden ausbreiten, ähnlich der Ambrosie. Bis zu 10% aller Allergiker könnten auf die Zypresse hierzulande schon reagieren.
Katzenallergiker leiden oft stark unter der Symptomatik, sind aber häufig aus emotionalen Gründen nicht in der Lage ihr Haustier abzugeben. Hier gibt es nun einen neuen Ansatz, der das Problem am Schopf, bzw. am Schwanz mal anders rum anpacken möchte. So gab es eine Studie, in der nicht der Mensch, sondern die Katze selbst behandelt wurde, um ihr allergenes Potential zu reduzieren. Hauptauslöser ist das Katzenallergen Fel d 1. Dieses wird hauptsächlich in sublingualen und analen Drüsen sowie in Tränen- und Talgdrüsen der Katze produziert. Eine Forschungsgruppe hatte nun die Idee das Eigelb von zuvor immunisierten Hühnern dem Futter von Katzen beizumischen. Durch die Immunisierung der Hühner bilden diese im Hühnerserum und Eigelb IgG äquivalente Antikörper. Diese anti-Fel d 1 IgG Antikörper im Futter der Katze haben daraufhin den Allergengehalt im Speichel um knapp 30% und den im Katzenfell um fast 50% reduziert. Ein anderer Ansatz der auch direkt bei der Katze ansetzt, ist bei dieser eine spezifische Immuntherapie mit Konjugat aus Fel d 1+ Virus like Partikeln durchzuführen, was zu einer Bildung von blockierenden IgG Antikörpern führt, welche dann nicht mehr mit den IgE Antikörpern beim Menschen reagieren können. Dies scheint keinen nachteiligen Effekt oder Nebenwirkungen für die Katze zu haben. Wenn wir gerade beim Thema Katze und Nebenwirkungen bzw. Schaden für das Tier sind, so ist hier noch ein wichtiger Hinweis für die Halter von Katzen, welche sich selber auf Grund von Haarausfall mit Minoxidilpräparaten behandeln. Der Wirkstoff Minoxidil ist für Katzen tödlich, sowohl schon bei Inhalation wie auch bei direktem Kontakt. Dies sollte also unbedingt vermieden werden, bzw. berücksichtigt werden, wenn die Katze ggf. auch ins Bett oder auf das Kopfkissen des Anwenders darf. Also hier sollte man große Vorsicht walten lassen.
Aber nochmal zurück zum Thema der Allergien beim Menschen. Es gibt nun bald auch eine neue Sublinguale Immuntherapie (SLIT) auf Birke, diese befindet sich aktuell noch in einer Phase 3 Studie. Verfügbar werden wohl sowohl flüssige Präparate wie auch eine Tablette. Die Ergebnisse sind gut und liegen bei 30-40% über Placebo. Interessant ist auch die zunehmende Gewissheit, dass eine Hyposensibilisierung auf Birke ausreichend ist, um auch andere Frühblüher wie Erle, Hasel aber auch Buche zu behandeln. Ein anderes Allergen, was nicht bei Inhalation aber beim oralen Genuss zu Beschwerden führt, ist vor allem im Mittelmeerraum der Pfirsich. Hier spielt vor allem das Pru p 3 eine wichtige Rolle, nun wurde aber auch Pru p 7 als Auslöser von schwereren Reaktionen v.a. in Frankreich identifiziert. Dies ist nicht zu verwechseln mit der Kreuzreaktion auf Pfirsich, welche wir bei uns ab und an beobachten können. Pru p 7 wiederum kann aber auch mit einer Kreuzreaktion auf Zypresse assoziiert sein, ein Stoff, von dem wir weiter oben schon mal gehört haben und der sich immer weiter bei uns durchsetzt. Da gerade aber Pru p 3 als Lipidtransferprotein hitzestabil ist, wird es beim Kochen nicht deaktiviert. Und da Patienten mit dieser Sensibilisierung leider auch auf zum Beispiel Salat und Kohl reagieren können, wenn auch zumeist im Rahmen von Cofaktoren, wie körperliche Anstrengung, Alkohol oder Infekten, ist auch immer an diese Kombination zu denken bei der Anamnese.
Die Urticaria als nicht seltenes und stark lebensqualitätsbeeinflussendes Krankheitsbild, kann aktuell mit Omalizumab behandelt werden, allerdings wirkt dieses nur bei ca. 70% aller Patienten und nur 25% sind komplett quaddelfrei wie eine Erhebung zeigen konnte. Ein neuer Antikörper wird Ligelizumab sein, dieser kam in dieser Erhebung auf eine komplett quaddelfreie Rate von immerhin 45%, was besser aber auch noch nicht wirklich zufriedenstellend ist.
Einem eher ästhetischen und weniger pathologischen, wenn auch gleich psychisch belastenden Kapitel widmete sich Professor Dr. Markus Böhm, nämlich den Pigmentstörungen.
Ein häufiges Problem v.a. bei jungen Frauen ist und bleibt das Melasma. Bekannte Auslöser und Risikofaktoren sind vor allem das UV Licht, aber auch wie wir jetzt wissen schon sichtbares Licht, daher sollte gerade Patienten ab Hauttyp II zu einem täglichen hohen UV Schutz geraten werden, der auch sichtbares Licht abdeckt, am besten mit Metalloxiden versetzt. Aber auch Östrogene und neuerdings auch identifiziert Gefäßwachstumsfaktoren der Endothelzelle und auch Fibroblasten haben eine negativen Einfluss auf die Bildung von Melasma. Ob es sich hierbei mehr um eine dermale oder epidermale Variante handelt, wobei letztere besser zu behandeln ist, kann der Behandler durch die Anwendung eines Woodlichtes differenzieren. Epidermale Melasmen erscheinen hier dunkler und sind dann prognostisch besser erfolgreich zu behandeln als dermale Pigmentierungen. Der Goldstandard in der Therapie ist weiterhin die Triple Crème Therapie mit Hydrochinon, Tretinoin und Hydrocortison für max 3 Monate. Aber auch diese ist häufig nicht wirklich zufriedenstellend im Ergebnis. Es gibt nun Hinweise, dass eine systemische Therapie mit Tranexamsäure über 3 Monate hinweg 2x250 mg /Tag per os in ca. 50% zu einer Besserung des Melasmas führen kann, vor allem in Kombination mit der obigen Triple Crème. Es gilt aber unbedingt zu berücksichtigen und vor allem aufzuklären, dass dieses Präparat eigentlich ein Antifibrinolytikum ist, und daher theoretische Nebenwirkungen haben könnte, die bis zum Apoplex reichen könnten. Zudem ist es kontraindiziert bei Patienten mit Thrombophilien. Und natürlich ist auch diese Therapie off label.
Häufig begegnen einem auch Patienten mit Vitiligo. Hier gilt es zu unterscheiden zwischen einem segmentalen (SV) und einem nicht-segmentalen (NSV) Typ der Vitiligo. Letzterer hat vor allem eine familiäre Disposition und beginnt meist nicht schon im Kindesalter. Zudem ist der Verlauf eher unvorhersehbar und Rezidivere sind häufig, auch können alle Körperareale inkl. der Akren betroffen sein. Beim SV Typ sind vor allem der Kopf, Stamm und die proximalen Extremitäten betroffen und es kommt häufig bereits nach einem Jahr zum Stillstand und nach einer Therapie sind Rezidive selten. Therapeutisch ist auch hier weiterhin die Empfehlung zu einer UVB-311-nm- Therapie über 1-2 Jahre für 2-3x/Woche. Ein dadurch erhöhtes Risiko für weißen Hautkrebs findet sich in bisherigen Beobachtungen und Studien nicht. Topisch fürs Gesicht werden, wenn auch leider off label, Calcineurininhibitoren empfohlen, 2 mal täglich für bis zu einem Jahr. Am Körper kann auch mit neueren Steroiden topisch im Sinne einer on off Therapie alle 2 Wochen täglich über 6 Monate geschmiert werden. Hierbei ist typisch, dass Hals und Gesicht ganz gut ansprechen auf die Therapie, die Akren leider nicht besonders. Eine gute Alternative stellen auch 308-nm-Excimer Behandlungen an 1-2 Tagen die Woche dar. Bei stärkeren Fällen vor allem vom SV Typ ist zusätzlich auch noch eine systemische Steroidtherapie mit 20 mg/Tag per os für 3 Wochen in Studien zum Teil erfolgreich untersucht worden. In der Zukunft könnten neue Behandlungsoptionen auf den Markt kommen, wie zum Beispiel der Wirkstoff Afamelanotide, dies ist ein Analoga des alpha-Melanozyten-stimulierenden Hormons welcher subkutan gegeben werden kann. Auch könnte topisches Ruxolitinib (ein JAK Inhibitor) zu einer Besserung der Erkrankung führen, voraussichtlich sind alle diese Therapien in Kombination mit UVB-311-nm Lichttherapie noch erfolgreicher.
Bei der sehr häufigen, ab dem 40. Lebensjahr bei 87% der Bevölkerung zu beobachtenden, Hypomelanosis guttata idiopathica (HGI) wurde eine Studie mit einem „low fluence CO2 fractional laser“ durchgeführt. Hier wurde ohne Anästhesie 1x/Woche behandelt. Nach im Schnitt 5 Behandlungen kam es bei ca. 57% der Probanden zu einer Repigmentierung von 75-99% der Areale. Die besten Ergebnisse wurden bei Behandlungen im Gesicht erzielt.
Eine andere vor allem ästhetisch störende Erkrankung aus dem Formenkreis der Autoimmunerkrankungen stellte Prof. Dr. Michael Sticherling vor. Die Alopecia areata, oder besser bekannt als der kreisrunde Haarausfall. So wurden in einer Studie Patienten mit einer ausgeprägten Variante mit Fumarsäureestern behandelt. Bei 50% dieser Patienten kam es zu einer deutlichen Besserung des Befundes, aber bereits 3 Monate nach Absetzen der Therapie kam es wieder zu einem Rezidiv. Ein besseres Ansprechen konnte bei einer Therapie mit JAK Inhibitoren erreicht werden, hier kam es zu einer Besserung bei bis zu 76% der Patienten, wobei die systemische Anwendung erwartungsgemäß besser abschnitt als die topische Applikation. Verfügbar sind diese Präparate allerdings noch nicht kommerziell, bzw. sind hierfür nicht zugelassen.
Bei einer anderen Autoimmunerkrankung der Haut, der Morphea gibt es neue Therapieversuche mit Methotrexat über 4 Monate bzw. Hydroxychloroquin, bei letzterer setzt eine Verbesserung aber erst nach 4 monatiger Anwendung ein. Zumindest können diese Therapien in Einzelfällen die bisherigen Therapieoptionen ergänzen.
Ein anderes sehr und immer noch zunehmend relevantes Thema stellte Prof. Dr. Günther Hofbauer **aus der Schweiz den Teilnehmern vor. Die **nicht-melanozytären-Hautkrebserkrankungen (NMSC). Hier konnte gezeigt werden, dass Herr Magnum wie auch andere Schnurrbartträger aufatmen können. Wenn auch optisch ästhetisch zumindest umstritten, so besteht ein Vorteil dieses Gesichtsschmuckes im Schutz vor der Ausbildung einer Cheilitis actinica. Sollte sich aber doch irgendwo anders v.a. im Gesicht eine oder mehrere aktinische Keratosen manifestiert haben, so wurde endlich mal eine Vergleichsstudie zur Effektivität verschiedener Therapieoptionen durchgeführt. Hier konnte gezeigt werden, dass die topische Anwendung von 5-FU Crème in 75% der Fälle zu einer Reduktion der aktinischen Keratosen von mind. 75% innerhalb von 12 Monaten geführt hat. In dieser Studie erreichte die Anwendung von Imiquimod 5% Crème dieses Ziel bei ca. 54% der Fälle, eine MAL PDT in 38% der Fälle und eine Anwendung von Ingenolmebutat Crème in 29%. In einer anderen Studie aus Kalifornien konnte auch die Überlegenheit von 5-FU zu Imiquimod nachgewiesen werden, vor allem auch die bessere Wirkung im Verlauf von 2-5 Jahren auf die Ausbildung von NMSC. Mit einem Nachfolger von Imiquimod wäre ein solcher direkter Vergleich vielleicht nicht mehr so eindeutig, da der Wirkstoff Resiquimod bei aktinischen Keratosen in bisherigen Studien mit einer Ansprechrate von 70-80% beeindrucken konnte. Auch die Frage, wie lange muss der Patient behandeln, wie es in der Anleitung steht oder bis sich eine entzündlich erosive Reaktion einstellt, kann nun eher beantwortet werden, und zwar dahingehend, dass eine biologische Reaktion im Sinne einer Erosion ausreichend ist, auch wenn die geforderte Dauer der Therapie theoretisch noch nicht erreicht wurde.
Ein weiterer Vertreter der NMSC Familie stellt das Keratoakanthom dar. Dieses hoch differenzierte Plattenepithelkarzinom wächst häufig sehr schnell und groß und kann auch multipel auftreten. Alternativ zu der geläufigen operativen Sanierung gab es nun Zahlen zu einer intraläsionalen Injektion von Methotrexat ein bis viermal woraufhin es bei ca. 88% der Patienten zu einer Abheilung des Befundes kam, der Rest musste dann auch excidiert werden, weil es entweder zu einer Größenprogredienz kam oder es auch nach 3 Monaten nicht zu einem Ansprechen kam. Zumindest bei schwierigen Lokalisationen wäre dies ggf. zu diskutieren als Alternative zur Operation.
Bei den aggressiveren spinocellulären Karzinomen (SCC) die auch metastasieren können, gibt es die Problempopulation der Organtransplantierten. Zum einen weil sie auf Grund der immunosuppressiven Therapie ein 65-100 fach erhöhtes Risiko für SCCs haben und zum anderen, weil wenn man sie bei metastasierten schweren Fällen systemisch mit einem Checkpoint-Inhibitor wie Cemiplimab behandelt, es in bis zu 50% der Fälle zu einer Abstoßung des Transplantats kommt. Daher sollte man bei diesen Patienten direkt auf die Zweitlinienmedikation wie z.B. Cetuximab ausweichen.
Auch die systemische Behandlung schwerster Formen des Basalcellcarcinoms (BCC) mit z.B. Vismodegib kann leider zu schwerwiegenden Nebenwirkungen führen, bei allen Populationen.
Wie jedes Jahr trug auch dieses Jahr Prof. Dr. Axel Hauschild das Thema Malignes Melanom (MM) vor. Hier sei zu Beginn erwähnt, das selbiges weiterhin auf dem Vormarsch ist. So erkranken zwischenzeitlich 1 von 27 Männern und 1 von 40 Frauen in den USA an einem Melanom, bei den Männern lag dieser Wert vor einigen Jahren noch bei 1 von 60 circa. Auch in den kommenden 10 Jahren ist wieder mit einer Verdopplung dieser Zahlen zu rechnen, nicht nur in den USA. Der Effekt der Primärprävention dürfte sich bei uns wahrscheinlich erst ab dem Jahr 2035 bemerkbar machen. Wenn man schon Mal ein Melanom hatte, dann gibt es nun Zahlen die nahe legen, dass das Risiko an weiteren Melanomen oder einem zweiten Melanom zu erkranken bei 4-5% liegt.
Was die individualisierten Therapien betrifft, so werden zwischenzeitlich Genexpressionsanalysen erforscht, welche eine Aussage zur Überlebenswahrscheinlichkeit machen können und anhand derer man die Therapie anpassen kann und die eine Hilfestellung sein kann bei der Wahl einer adjuvanten Therapie bzw. der Notwendigkeit einer Sentinel Lymphknoten OP.
Eine sehr beeindruckende neue Entwicklung mit großem Potential ist ein neues Verfahren aus Arkansas, mit welchem es möglich ist, zirkulierende Tumorzellen nicht invasiv über die Ellenbogenvene zu detektieren - und dies 1000 mal sensitiver als das bisher möglich war. So kann eine einzelne Tumorzelle in einem Liter Blut innerhalb von nur 20 Sekunden detektiert werden. Dies erfolgt durch eine Kombination aus Photoakustik und einer Durchflusszytometrie mittels hochpulsigem Laser und einem fokussierten Ultraschallkopf. Zusätzlich kam es durch diese Laserpulse auch noch zu einer 48-fachen Reduktion der zirkulierenden Tumorzellen im Rahmen dieser Diagnostik. Bisher befindet sich das System aber noch in den Kinderschuhen und die Fallzahlen sind nicht sehr groß, aber es bleibt sehr spannend abzuwarten ob es die hohen Erwartungen und Hoffnungen erfüllen kann.
Bis dahin bleibt das Thema der neoadjuvanten Kombinationstherapien das aktuell wichtigste. Hier gibt es neue Zahlen und Studien zur Wirksamkeit vor allem von 2 Kombinationstherapien. Dies ist zum einen Ipilimumab+Nivolumab (als Vertreter der Immuntherapien) und Dabrafenib+Trametinib (als Vertreter der zielgerichteten Therapien). Hier gibt es zwischenzeitlich Daten die von einer komplettem Remission von bis zu 80% berichten. Verabreicht man diese Therapie kurzzeitig für einige Wochen vor einer geplanten Tumoroperation, so ist diese in vielen Fällen gar nicht mehr notwendig gewesen, da es häufig zu einer kompletten Remission kam. Allerdings sind die Nebenwirkungen leider zum Teil durchaus schwer und führen in bis zu 50% der Fälle zu einem Abbruch der Therapie, da vor allem Autoimmunerkrankungen wie Colitis oder Hepatitis auftreten können. Dennoch sind die Werte dieser Kombinationstherapien im Vergleich zu früheren Jahren beeindruckend. So liegt das Gesamtüberleben nach 5 Jahren bei einer Kombinationstherapie aus Ipilimumab+Nivolumab bei 52%. Bei BRAF mutierten Patienten sogar bei 60%. Bei der anderen Kombinationstherapie aus Dabrafenib+Trametinib lag dieser erste Wert bei 34%, bei Patienten mit einem niedrigen LDH Wert lag dieser Wert bei 43%. Diese 5 Jahresdaten sind durchaus besser als erwartet und stimmen optimistisch. Zumal es jetzt neue Ansätze gibt diese bisherigen Kombinationstherapien durch einen weiteren dritten neuen Partner zu ergänzen - Spartalizumab. Noch gibt es hier keine verlässlichen Langzeitdaten, es ist aber zu erwarten, dass diese noch besser ausfallen. Eine andere Kombination mit einem neuen Präparat Bempegaldesleukin und dem bekannten Nivolumab verspricht auch sehr gute Zahlen.
So bleibt es uns positiv und optimistisch in die Zukunft zu schauen, und die weiteren guten, zum Glück existierenden Weiterentwicklungen und Fortschritte in der Dermatologie allgemein aufmerksam und interessiert zu verfolgen.