Wege gegen den Herztod - Der sinnvolle Einsatz der Stent-Therapie
Die Koronare Herzkrankheit hat verschiedene Ursachen. Bei allen dieser Ursachen kommt es aber zu einer Minderdurchblutung der Herzkranzgefäße, verbunden mit einem Missverhältnis zwischen dem Sauerstoffbedarf und dem -angebot an den Herzmuskel. Das Herz wird durch die so genannten Herzkranzgefäße mit Blut versorgt. Die Innenwände dieser Gefäße können durch nach und nach entstandene Ablagerungen (“Plaques”) verengt oder blockiert werden. Dieses Phänomen wird als Arteriosklerose oder auch Arterienverkalkung bezeichnet und ist eine der Hauptursachen für die koronare Herzkrankheit. Bei zu starker Verengung der Gefäße wird der Blutfluss derart eingeschränkt, dass das Herz nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden kann. Dieser Zustand nennt sich Ischämie, die hierbei auftretenden Schmerzen heißen “Angina pectoris”. Wenn der Sauerstoffmangel nicht kurzfristig behoben werden kann, führt das zum Herzinfarkt, was letztlich zu den Todesfällen führt.
Seit der ersten erfolgreichen Ballondilatation (Aufdehnen eines verengten Blutgefäßes mittels eines Ballons) vor mehr als 25 Jahren hat die Kardiologie in der Behandlung verstopfter Blutgefäße enorme Fortschritte gemacht. Besonders durch eine neue Generation von medikamentenbeschichteten und medikamentenfreisetzenden Stents (Drug-Eluting-stents, kurz DES), kleine Metallkäfige, die an der Engstelle eingesetzt werden und das Gefäß offen halten, konnte das Problem, dass sich Gefäße nach dem Eingriff wieder verschließen, deutlich reduziert werden - allerdings um den möglichen Preis vermehrter späterer Stent-Thrombosen und damit einer möglichen Herzinfarktgefahr. Studien ergaben jedoch, dass Herzinfarkt und Tod im Vergleich zu unbeschichteten Stents (BMS) nicht signifikant unterschiedlich sind. Dies erklärt man sich unter anderem dadurch, dass die BMS infolge der erforderlichen vermehrten Restenosen und Wiedereingriffe ebenfalls ein vermehrtes Herzinfarkt- und Todesrisiko haben, so dass es sich “unter dem Strich” wieder ausgleicht. Diese Studien hatten auf Grund von Fehlinterpretationen in den vergangenen Monaten für Aufregung gesorgt.
„Die Ballondilatation auch PTCA oder PCI genannt, ist weltweit die häufigste Art der Gefäßaufdehnung am Herzen. Die Einführung der Stentimplantation Anfang der 90er Jahre führte zu einer erheblichen Zunahme der Sicherheit bei der Ballondehnung und zu einem verbesserten klinischen Verlauf”, sagt Professor Sigmund Silber, erster Vorsitzender des Bundesverbandes Niedergelassener Kardiologen (BNK). Jedoch sind Koronarstents Fremdkörper und verursachen dementsprechend Gewebsreaktionen, die zur Veränderungen an der Gefäßinnenhaut führen können. Diese kann überschießend sein und führt zu einer letztendlich durch die Behandlung verursachten Krankheit, genannt der (In)-Stent Restenose.
Um dies zu verhindern, setzen medikamentenfreisetzende Koronarstents lokal in der Koronararterie Medikamente gegen Wucherungen frei. Der wachstumshemmende Effekt bewirkt einerseits, wie gewünscht, eine Hemmung der überschiessenden Gewebsreaktion, andererseits aber als unerwünschte Wirkung auch eine verzögerte Einheilung der Stentstreben mit der dadurch bedingter verlängerter Gefahr einer Stentthrombose.
„Die Stentthrombose ist eine potenziell lebensgefährliche, akute Komplikation mit zirka 30- bis 45%-iger Mortalität. Zur Vermeidung von Stentthrombosen hat sich die duale Plättchenhemmung mit ASS und Clopidogrel als unverzichtbar erwiesen”, so Sigmund Silber. Medikamenten-freisetzende Koronarstents sind eine medizinische Innovation, da sie durch eine signifikante Reduzierung der erforderlichen Nachbehandlungen die Lebensqualität der Patienten verbessern und sich die Häufigkeit erneuter Krankenhauseinweisungen reduzieren. Andererseits erhöht die verzögerte Einheilung das Risiko später Stentthrombosen. Daher gibt die Deutschen Gesellschaft für Kardiologie - Herz- und Kreislaufforschung folgende Empfehlung für den Einsatz der medikamenten-freisetzenden Koronarstents (DES)
1. Einsatz von DES bevorzugt bei erhöhtem Risiko einer Restenose:
- stabile Koronare Herzerkrankung (KHK) die Beschwerden macht / Herzminderdurchblutung (Myokardischämie) mit neuer Koronarstenose eines Gefäßes < 3,0 mm Durchmesser und/oder > 15 mm Länge
- nach erfolgreicher Wiedereröffnung eines chronisch verschlossenen Herzkranzgefäßes
- In-Stent Restenose eines unbeschichteten Koronarstents
2. Einsatz von DES zurückhaltend bei erhöhtem Risiko einer Stentthrombose:
- höheres Patientenalter
- deutlich eingeschränkte Funktion des linken Herzens
- Niereninsuffizienz
- diffuse KHK mit Mehrgefäss-PCI (percutaneous coronary intervention)
- STEMI- typische Myocardinfarkt (MI) mit ST-Streckenhebungen im EKG.
3. keine DES, wenn die Möglichkeit einer verlängerten Clopidogrelgabe nicht möglich oder nicht überprüfbar ist:
- Patient befolgt keine ärztlichen Anweisungen
- multimorbide Patienten mit vorbestehender hoher Arzneimittelverordnung
- demnächst geplante Operation
- erhöhtes Blutungsrisiko
- bekannte Clopidogrelallergie
- bei strikter Indikation zur zusätzlichen Dauerblutverdünnung, in Abhängigkeit vom Einzelfall
„Eine Entwicklung neuer Medikamenten-freisetzende Koronarstents ist notwendig. Wir brauchen Substanzen und Substanzkombinationen, die einerseits die Wucherungen an der Gefäßinnenhaut hemmen und andererseits die Einheilung des Stents fördern”, sagt Professor Silber. Ein sich auflösender Kunststoff und idealerweise sogar resorbierbare Stents sei wünschenswert. Besser als viele kleine Studien ohne Power für den klinischen Verlauf, seien weniger jedoch größere Studien, mit primärem klinischem Endpunkt bezüglich der Wirksamkeit. Denn lediglich die beiden am häufigsten verwendeten Stents, wie der Taxus-Stent von Boston Scientific, haben ihre unvermindert anhaltende Wirksamkeit in randomisierten Studien bereits über einen längeren Zeitraum erfolgreich unter Beweis gestellt. Neu zugelassene DES sollten daher in ein obligatorische Register mit Langzeitnachbeobachtung eingestellt werden. Es gibt also noch eine Menge zu tun, um die Zahl der KHK-Erkrankten deutlich zu senken und daran wird mit Hochdruck gearbeitet.