Neues aus der Dermatologie 2017
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Hautschäden durch Sonnenbrand - ©Pixabay
Atopische Dermatitis
Die Lebenszeitprävalenz der atopischen Dermatitis bei Kindern und Jugendlichen hat mit 14,3% einen ziemlich hohen Wert wie neuere Erhebungen nun zeigen konnten. Interessanterweise steigt das Risiko hierfür auch mit einem höheren Sozialstatus der Familien, hier wird immer wieder die ggf. zu übertriebene Hygiene für verantwortlich gemacht.
Auch das Thema Impfen der Kinder spielt in diesem Zusammenhang eine Rolle. So konnte nachgewiesen werden, dass nach STIKO Empfehlung komplett durch geimpfte Kinder ein geringeres Risiko für die Entwicklung einer Rhinoconjunctivitis allergica haben als unzureichend geimpfte Kinder. Ein positiver Einfluss auf die Entwicklung von Asthma oder Neurodermitis jedoch konnte nicht nachgewiesen werden.
Eine eventuell in Zukunft einzusetzende Therapie bei Patienten mit Neurodermitis könnte die Substitution mit Glutamin sein. Hier laufen derzeit noch Studien.
Eine andere interessante Studie aus Korea erbrachte, dass der Genuss von Kimchi, einem sehr beliebten Kohlgericht in Asien, den Patienten dort eine Reduktion des Risikos für atopische Dermatitis um 32% bringen kann. Allerdings nur wenn sie relativ viel davon essen. Dies müssten zwischen 90-180g pro Tag sein. Diskutiert wird, dass dies ggf. an der Milchsäuregärung liegen könnte.
Die Rolle der Bakterien bei der Neurodermitis wird auch immer wieder diskutiert. So kommt es häufig zu problematischen Superinfektionen die behandlungsbedürftig sind. Allerdings wissen wir auch von guten Bakterien, die die schlechten bekämpfen. Daher ist eine dauerhafte prophylaktische antiseptische Therapie der atopischen Dermatitis nicht zu empfehlen. Diese guten Bakterien konnten sogar in Cremes eingebaut werden und therapeutisch verwendet werden. Sollte es tatsächlich eine problematische Superinfektion geben ist die Empfehlung bei starken Fällen systemisch mit Cephalosporinen der 1. Generation zu therapieren,
Penicilline sind hier eher nicht geeignet. Sind systemische Therapien der Neurodermitis bei schwereren Verlaufen notwendig, ist immer noch Ciclosporin das am häufigsten angewandte Präparat. Der schon ab dem nächsten Monat in Europa zugelassene neue Wirkstoff Dupilumab, ein IgG4 Antikörper gegen Interleukin 4 und 13, wird das erste Biologikum für diese Erkrankung sein. Studien konnten komplette Abheilungsraten von 36-38% nachweisen, im Vergleich zu Placebo mit 8-10%. Dieser Effekt konnte auch noch nach einem Jahr Behandlungszeit beobachtet werden. Ein EASI 75, also eine Symptomenreduktion von 75%, erreichten 64-69% der Patienten und einen EASI 90 immerhin knapp 40%. Es wurden hierbei keine Laboranomalitäten festgestellt. Die am häufigsten beobachteten Nebenwirkungen waren eine nicht bakterielle Konjunktivitis und Lippenherpes. Das Therapieregime sieht eine Injektion von 2 Spritzen gleichzeitig alle 2 Wochen vor. Ein Vorteil der Zulassung ist zudem, dass es auch verordnet werden kann, wenn zuvor noch keine Ciclosporin Therapie erfolgte.
Allergien gegen Acrylate
Weitere neue Medikamente, die in Zukunft kommen könnten, sind unter anderem auch der IL-31 Antikörper Nemolizumab, der vor allem eine gute Reduktion des Pruritus in Studien zeigen konnte. Wie wir wissen, haben Neurodermitiker auch häufiger Allergien. Zunehmend im Kommen sind Allergien gegen Acrylate, welche häufig in Nagellacken zu finden sind, dies wird mit der explosionsartigen Vermehrung von Nagelstudios versucht zu erklären.
Weiterhin ein Problem stellt Methylisothiazolinon dar. Dieser beinahe ubiquitär vorkommende Stoff findet sich besonders häufig in Wandfarben, kann aber auch in Brillengestellen, Sicherheitsschuhen oder Naturschwämmen und sehr vielen anderen Dingen vorkommen. Daher ist eine gute Diagnostik und ein Epikutantest hier immer unerlässlich.
Psoriasis
Wer sich schon mal gefragt hat, ob denn sein Hund auch mal Psoriasis bekommen könnte, der kann beruhigt sein. Im Gegensatz zu anderen Hauterkrankungen die Mensch und Tier befallen können, kommt die Psoriasis beim Hund nicht vor.
Beim Menschen ist es aber um so wichtiger, dass wir diese Erkrankung gut in den Griff bekommen, da wir wissen, dass viele andere Erkrankungen dadurch sonst schlimmer werden können. So haben neue Studien gezeigt, dass eine gut eingestellte Psoriasis auch das Risiko für Artherosklerose reduziert. Leider beobachten wir aber auch immer wieder Therapieabbrüche. Vor allem sind dies statistisch gesehen adipöse Frauen welche mit Nebenwirkungen Ihrer Therapie konfrontiert werden. Diese Gruppe neigt am ehesten zur vorzeitigen Beendigung einer Therapie.
Was Therapien betrifft, so dominieren hier seit einigen Jahren die immer zahlreicher verfügbaren Biologika für die mittelschwere bis schwere Psoriasis. Den zu dieser Gruppe zugehörigen TNF alpha Blockern wird seit ihrem Bestehen vorgeworfen, sie könnten das allgemeine Malignomrisiko erhöhen. Dies konnte bisher allerdings noch nie nachgewiesen werden. Auch besteht bisherigen Daten zufolge kein erhöhtes Risiko für Lymphome. Worauf man allerdings achten sollte ist, dass nichtmelanozytäre Hauttumoren gehäuft auftreten können, daher ist eine regelmäßige Hautkrebsvorsorge bei diesen Patienten besonders zu empfehlen. Zu berücksichtigen ist auch immer, dass bis zu 20% der Psoriasis Patienten im Laufe der Zeit eine symptomatische Arthritis entwickeln. Bei 40-80% der Patienten können wir eine symptomlose Veränderung an Knochen und Enthesen feststellen. Prädiktoren für eine Psoriasisarthritis sind unter anderem der Fersenschmerz, der Befall des behaarten Kopfes und der Nägel sowie der Rima ani.
Akne
Die Behandlung der schwersten Formen der Akne, die Akne conglobata und die Akne fulminans stellen immer eine Herausforderung dar. Wichtig ist bei dieser Therapie zu erwähnen, dass man hier erst mit einem systemischen Steroid einsteigen sollte für 1 bis 2 Monate, dieses dann langsam reduzieren und dann mit systemischem Tretinoin begleitend therapieren sollte. Hierbei sollten Dosierungen von 10-20 mg/Tag nicht überschritten werden. Generell sind bei einer systemischen Tretinointherapie auch begleitende kosmetische Behandlungen, wie zum Beispiel eine Mikrodermabrasion oder ein oberflächliches Peeling, möglich.
Auch eine Laserhaarentfernung ist damit gleichzeitig kompatibel. Schwere Nebenwirkungen unter einer solchen Therapie sind nur in 2-3% der Fälle zu erwarten. Für die immer wieder diskutierte Assoziation mit Depressionen oder gar Suizid gibt es bisher keine Daten, die dies bestätigen würden, so konnte eine Studie bei über 1400 Patienten dies nicht nachweisen. Auf das Berichten und Melden von ungewöhnlichen Stimmungsschwankungen sollte der Patient dennoch hingewiesen werden. Auch wenn er von ungewöhnlichen Muskelschmerzen oder einer Braunverfärbung des Urins berichtet, sollte man hellhörig werden und die Kreatinkinase kontrollieren.
Bei sehr sportlichen Patienten sollte man auch vor der Therapie, einen Monat danach und dann alle 3 Monate diesen Wert bestimmen. Sollte dieser über das 5fache ansteigen und trotz Sportkarenz sich nicht wieder normalisieren, muss man die Therapie beenden.
Bräunungspillen
Sportliche Menschen sind ja auch gerne draußen bzw. mögen eine gewisse Bräunung ihrer Haut. Daher hört man immer wieder von Bräunungspillen die über das Internet auf dubiosen Webseiten bestellt werden und durchaus gesundheitsgefährdend sein können. Ein interessanter eher medizinischer Ansatz ist ein neuer SIK („salt-inducible kinase“) Inhibitor der in die Melaninproduktionskaskade eingreift. Eine topische Zubereitung hat in ersten Versuchen Mäuse und auch menschliche Hautproben innerhalb kurzer Zeit gebräunt. SIK bremst in den Melanozyten die Regulation des Gens MITF („microphthalmia-associated transcription factor“), das ein wichtiger Schalter für die Melanin-Synthese ist. Die Blockade von SIK kann die Produktion von Melanin steigern. Ob der SIK-Inhibitor Solarien überflüssig macht, lässt sich nicht vorhersagen.
Weitere tierexperimentelle Studien sind notwendig. Es muss geprüft werden, ob die vermehrte Stimulierung der Pigmentbildung sicher ist und nicht die Bildung von Melanomen fördert. In späteren klinischen Tests muss dann geschaut werden, ob das Mittel tatsächlich den gleichen UV-Schutz wie eine dunklere Hautfarbe bietet oder ob sie die Bevölkerung dazu veranlasst, sich länger und ohne Sonnenschutz dem Sonnenlicht auszusetzen und dadurch die Bildung von Hautkrebs und die Alterung der Haut zu begünstigen.
Sonnenschutz ist wichtig, das ist zwischenzeitlich klar. Schon ein Lichtschutzfaktor von 15 reduziert das Melanomrisiko um bis zu 18%. Aber immer unter der Voraussetzung, dass genügend davon verwendet wird, was allerdings leider in nur in den seltensten Fällen so ist. Sonnencremes in den USA haben zudem das Problem, dass sie zumeist einen ungenügenden Schutz vor UV-A Strahlung bieten. Die Hälfte der dort in einer amerikanischen Studie untersuchten Präparate wären auf dem europäischen Markt nicht für den Verkauf zugelassen. Sonnencreme und Meer ist eine übliche Assoziation, allerdings zuletzt leider auch im negativen Sinne, da bis zu 8 Inhaltsstoffe gefunden wurden, die das marine Ökosystem schädigen können, hier muss man in Zukunft schauen, wie sich dies vermeiden lassen wird.
Aber auch die Bewohner des Meeres brauchen Sonnenschutz, da die UV-B Strahlung bis zu 16 Meter tief ins Meer eindringen kann - das werden einige schon leidvoll beim Schnorcheln festgestellt haben. Daher hat die Natur Meeresbewohner zum Teil mit einem natürlichen Sonnenschutz ausgestattet, welcher zwischenzeitlich genauer erforscht wird und den man synthetisch eventuell auch für den Menschen herstellen könnte.
Sexuell übertragbare Erkrankungen
Diese machen erfahrungsgemäß eher den Menschen als den Meeresbewohnern zu schaffen. Und wie jedes Jahr, ist auch dieses Jahr vor allem die Syphilis Neuinfektionsrate wieder angestiegen. Im Vergleich zum letzten Jahr um 7%, sodass wir in Deutschland bei über 7000 sind. Um so wichtiger ist die richtige und ausreichende Therapie dieser Erkrankung. Die Behandlung der ersten Wahl ist weiterhin Benzathin Penicillin i.m., abhängig vom Stadium 1-3 Mal. Bei Blutungsneigung, wenn eine intramuskuläre Injektion nicht indiziert ist, wäre Ceftriaxon die Alternative. Genauso wie bei Penicillinallergie, wobei hier zuerst an Doxycyclin zu denken wäre. Wichtig ist der Titerverlauf, den man nach 3, 6 und 12 Monaten durchführen sollte um den Erfolg zu quantifizieren. Dieser sollte nach 3-6 Monaten um 2 Stufen gefallen und nach 12 Monaten wieder normwertig sein.
Ein in den letzten Jahren zunehmendes Problem ist jedoch die Therapie der Gonorrhoe. Weltweit entstehen immer mehr Resistenzen, v.a. gegen Ciprofloxacin welches hier kaum noch wirksam ist. Wichtig ist allerdings nicht nur die richtigen Substanzen zu verwenden sondern auch die ausreichende Menge, was nicht in allen Ländern der Fall ist. Die deutschen Leitlinien empfehlen hier als Therapie der ersten Wahl die Gabe von 1-2 g Ceftriaxon i.v. sowie die Einmalgabe von 1,5 g Azithromycin p.o. Zudem sollte man alle Partner der letzten 2 Monate mitbehandeln.
Zur Prophylaxe von sexuell übertragbaren Erkrankungen wird zum Beispiel vor allem homosexuellen Männern eine Impfung sowohl gegen Hepatitis A und B empfohlen sowie neuerdings auch bis zum 40. Lebensjahr den 9-valenten Impfstoff gegen HPV.
HIV
Was HIV betrifft, so sind aktuell weltweit 40% der Patienten unter Therapie, ein noch nie dagewesen hoher Wert. Weltweit können wir auch einen kontinuierlichen Rückgang der HIV Neuinfektionen seit dem Jahr 2000 beobachten. Und im Jahr 2016 war in Deutschland auch erstmals seit langem dieser Wert rückläufig. Diskutiert wird hier der Effekt der PrEP, der sogenannten PräExpositionsProphylaxe. So konnte diese in Ballungszentren wie zum Beispiel London einen Rückgang der Neuinfektionen von 40-50% ggf. bewirken oder zumindest mitverursachen. Dennoch ist es zu kurz gedacht nur diese Medikamente auszugeben und nicht auch weiterhin auf andere sexuell übertragbare Infektionen hinzuweisen wogegen dieses Medikament nicht schützt. Zudem sind auch die potenziellen Nebenwirkungen nicht außer acht zu lassen. Es ist also eine gute Ergänzung , aber nicht die Lösung des Problems.
Allergien
Ein anderes immer aktuelles Thema stellen natürlich Allergien dar. Und hier natürlich auch deren Prophylaxe. Über die Rolle des Stillens wurde in den letzten Jahren viel gesprochen. Empfehlung ist auch hier weiterhin aus allergologischer Sicht das ausschließliche Stillen bis zum 4. Lebensmonat und dann das Hinzufügen von Beikost, und eben auch von typischen Substanzen die Allergien auslösen können, wie zum Beispiel der Erdnuss. Neuere Studien haben auch gezeigt, dass Stillen zudem die Intelligenz der Kinder fördert.
Viele Allergene lassen sich aber leider nicht vermeiden, so dass die Spezifische Immuntherapie (SIT) eine sehr wichtige Rolle spielt. Eine große Kinderstudie mit 800 Probanden befasste sich mit der Frage, ob man durch eine Gräser SIT sublingual (SLIT) die Entwicklung von Asthma hinauszögern kann. Dies konnte zwar nicht nachgewiesen werden, allerdings beobachtete man eine Reduktion der Symptome. Eine andere Studie wiederum konnte bestätigen was man schon vermutete. Eine nur 2jährige SIT ist nicht langfristig wirksam und ausreichend. Sollte der Effekt einer SIT im Laufe der Zeit nachlassen, ist es durchaus sinnvoll und empfehlenswert eine erneute SIT durchzuführen.
Auch Medikamentenallergien sind häufig problematisch. Allerdings ist die oft anamnestisch angegebene Penicillinallergie meist nicht nachweisbar. Nur in 10 % der Fälle kann diese tatsächlich diagnostisch bewiesen werden. Ähnlich verhält es sich auch mit Allergien gegen über Zahnmaterialien. Studien konnten zeigen, dass nur in circa 7 % der Fälle tatsächlich eine solche Sensibilisierung vorliegt.
Mundschleimhaut Erkrankungen
Ein anderes Thema, mit welchem man im Alltag häufig konfrontiert ist, sind Mundschleimhaut Erkrankungen. Diese können viele verschiedene Ursachen haben. Eine sehr häufige ist allerdings der Lichen planus mucosae. Hierfür werden verschiedene Auslöser verantwortlich gemacht. Zum einen kann dies Stress sein aber auch eine Hepatitis C Infektion. Auch Arzneimittel können eine solche Reaktion auslösen. Hier sind vor allem die Nicht Steroidalen Antirheumatika sowie Mittel gegen Blutdruck zu nennen. Als Therapieoption kommt hier Clobetasol oder Tacrolimus zum Einsatz. Diese Topika können mithilfe eines Spatels für circa 10 Minuten auf die betroffene Schleimhautstelle angedrückt werden. Bei einer längerfristigen Therapie mit Tacrolimus sollte allerdings zur Vermeidung einer Nierenschädigung eine Spiegelbestimmung ab und an erfolgen. Auch orale Aphthen können Patienten zusetzen und schmerzhaft sein. Dies kann im Rahmen von Grunderkrankungen auftreten, wie zum Beispiel bei HIV oder Morbus Behçet oder an einem Mangel liegen, wie zum Beispiel von Folsäure oder Vitamin B12. Aber auch eine Therapie mit Bisphosphonaten kann orale Ulcerationen auslösen.
Therapieoptionen stellen hier Amlexanox Paste, Sucralfat Lösung oder Triamcinolon Haftpasten dar. Bei stärker immunsupprimierenden Therapien allerdings, sollte man circa 30 Minuten nach Anwendung eine lokale Prophylaxe mit Nystatintropfen durchführen, um eine orale Candidose zu vermeiden. Bei dem schwer zu behandelbarem Burning mouth Syndrom hat sich als Therapieoption eine Behandlung mit Clonazepam als hilfreich erwiesen. Diese Tabletten werden für insgesamt 3 Minuten gelutscht und dann ausgespuckt, die Behandlung selbst allerdings ist off label und von den Patienten selbst zu tragen, die Kosten hierfür sind allerdings relativ gering. Alternativ wäre auch eine Therapie mit Gabapentin möglich.
Autoimmundermatosen
Ein Dauerbrenner im Bereich der Autoimmundermatosen stellt weiterhin die Alopecia areata dar. Größere Studien konnten nun nachweisen, dass ein gewisser Zusammenhang mit einem Mangel an Zink und Selen besteht. Andere Mangelerscheinungen scheinen dieses Krankheitsbild aber nicht zu fördern. In den USA gibt es neue Studien mit JAK Inhibitoren, diese werden allerdings in Europa in nächster Zeit nicht verfügbar sein. In schweren Fällen konnte allerdings eine relativ gute Besserung erzielt werden, zudem waren die Medikamente auch einigermaßen gut verträglich. Hierzulande wäre eine systemische Therapie bei ausgeprägten Fällen auch mit Methotrexat möglich.
Das bullöse Pemphigoid stellt vor allem bei älteren Patienten mit Juckreiz eine relevante Differenzialdiagnose da. Ein häufiger Auslöser sind Medikamente, die allerdings laut einer aktuellen Untersuchung erst im Schnitt nach 6,5 Monaten Einnahme zu diesem Krankheitsbild geführt haben. Bei bis zu 37 % der Patienten konnte initial keine Blasenbildung nachgewiesen werden, diese entwickelten erst im Mittel nach 16 Monaten eine Blasenbildung.
Ähnlich erfolgreich in der Therapie wie systemische Steroide ist auch die systemische Behandlung mit Doxycyclin 200 mg pro Tag. Bei etwas geringerer Effektivität geht dies mit deutlich weniger Nebenwirkungen einher. In ausgeprägten Fällen wäre Dapson einer Therapie mit Azathioprin vorzuziehen.
Dass transplantierte Patienten ein höheres Hautkrebsrisiko, vor allem für weißen Hautkrebs haben, ist bekannt. Studien haben gezeigt, dass transplantierte Patienten mit vielen aktinischen Keratosen die in kurzer Zeit auftreten, ein hohes Risiko für Plattenepithelkarzinome haben. Vor allem wenn die Hautveränderungen schmerzhaft sind, konnte in 75 % der Fälle ein Plattenepithelkarzinom nachgewiesen werden, dies ging auch mit einer deutlich erhöhten Mortalität einher.
Für Patienten die viel Kaffee trinken, gibt es aber gute Nachrichten. Eine Studie hat gezeigt, dass wenn Patienten mehr als sechs Tassen Kaffee pro Tag trinken, das Risiko für die Entwicklung von Basalzellkarzinomen um bis zu 30 % sinkt. Wenn man nur drei Tassen Kaffee pro Tag schafft, so scheint dies das Risiko um zumindest 10-20 % zu reduzieren. Erklärt wird dies dadurch, dass Koffein eventuell durch UV Licht geschädigte DNA reparieren kann. Das Lebenszeitrisiko für die Entwicklung eines schwarzen Hautkrebs in den USA konnte nun mit einer Wahrscheinlichkeit von 1:24 beziffert werden. In Deutschland oder Europa sind ähnliche Werte anzunehmen. Eine Untersuchung in den USA zur Diagnosestellung von Hautkrebs mittels künstlicher Intelligenz konnte überraschend gute Ergebnisse erzielen. Hierbei wurden Hunderttausende von Photos von Hautkrebs in einen Algorithmus eingegeben, welcher dann Läsionen an Patienten auswertete. Die Trefferquote war sogar leicht höher als in der Vergleichsgruppe der Dermatologen. Vor allem für ländliche Gebiete in der Welt die keinen Zugang zu medizinischer Versorgung haben, wäre eine solche, gegebenfalls über das Handy durchführbare, Diagnosestellung sicherlich eine hilfreiche Option für die Zukunft.
So können wir auch dieses Jahr wieder optimistisch in die Zukunft schauen, da auch im Bereich der Dermatologie weiterhin interessante Neuigkeiten zu erwarten sind.