Medikamentenfreisetzende Stents: Neue Studiendaten
Ein Herzinfarkt ist nichts anderes als ein Verschluss in einem das Herz versorgenden Blutgefäß, einem sogenannten Herzkranzgefäß. Mit dieser Technik ist es gelungen, die Wiederverschlussrate der therapierten Gefäße deutlich zu reduzieren. Doch es gab auch kritische Stimmen, die den Gefäßstützen wenig vertrauten.
Es ging um die Frage: Retten Drug Eluting Stents Leben oder sorgen sie für erhöhte Infarkt- und Sterblichkeitszahlen als Folge von potenziell zusätzlichen Stent-Thrombosen? So folgte auf die anfängliche Euphorie rund um die Medikamente-freisetzenden Gefäßstützen im Jahr 2006 eine Welle der Kritik.
Die Präsentation von Langzeitdaten aus Studien und großen DES-Registern beim größten Kongress der Herzkatheterspezialisten TCT 2007 in Washington beruhigte die Kardiologen. Aber wie sind die DES aktuell zu bewerten? „Am Anfang dieses Therapieverfahrens gab es nur wenige Studien über die DES. Heute liegen sehr viele Studien vor, und die Sicherheit und die Wirksamkeit der DES sind erwiesen. Es wird sogar in Fachkreisen diskutiert, ob die DES das Leben der Patienten verlängern”, sagt Professor Sigmund Silber, Vorsitzender der Arbeitsgruppe der europäischen Kardiologengesellschaft, welche die neuen Leitlinien für den therapeutischen Herzkathetereinsatz verfasste.
Untermauert wird dies jetzt durch die Ergebnisse der Analyse von 52 klinischen Untersuchungen mit zusammen über 180.000 Patienten. Diese wurde dieses Jahr auf dem Kongress des American College of Cardiology im April in Chicago und auf dem Paris Course an Revascularisation (PCR) im Mai in Barcelona dem Fachpublikum präsentiert. Sowohl bei Patienten in einem mindestens einjährigen Nachbetrachtungszeitraum auch bei denen mit einem mittleren Betrachtungszeitraum von bis zu 5 Jahren zeigten sich in den randomisierten klinischen Studien keine signifikanten Unterschiede zwischen beschichteten und unbeschichteten Gefäßstützen, was die Re-Infarktrate und die Sterblichkeit betrifft.
Bei den Registern wiesen die DES sogar einen Mortalitätsvorteil und eine signifikant geringere Re-Infarktrate auf. Bei der Widereingriffsrate im schon behandelten Gefäß waren die DES den klassischen Stents sowohl bei Studien als auch bei Registern signifikant überlegen. Trotz der guten Ergebnisse gibt es weiteres Entwicklungspotenzial bei den Gefäßstützen. “Der zunehmende Einsatz der DES hat dazu geführt, dass immer weniger Patienten am offenen Herzen operiert werden müssen. Dennoch ist die Entwicklung neuer Medikamenten-freisetzende Koronarstents notwendig”, fordert Professor Silber. „Wir brauchen Substanzen und Substanzkombinationen, die einerseits die Wucherungen an der Gefäßinnenhaut hemmen und andererseits die Einheilung der Gefäßstütze fördern. Auch ein sich auflösender Kunststoff und idealerweise sogar resorbierbare Stents sind dabei wünschenswert”, sagt der Herzspezialist. Doch er weiß auch, dass dies noch einige Jahre dauern wird.
Die Ergebnisse im Überblick:
Für die 22 randomisierten klinischen Studien mit zusammen 9.470 Patienten und mindestens einjährigem Nachbetrachtungszeitraum ergaben sich für die Drug Eluting Stent Gruppe eine 3-prozentige Reduktion der Sterblichkeit und eine 6-prozentige Reduktion der Re-Infarktrate im Vergleich zur Bare Metal Stent Gruppe. Allerdings waren die Unterschiede nicht signifikant. Deutlich und signifikant war hingegen die 55-prozentige Reduktion der Widereingriffsrate im Gefäß.
Für die 30 Register mit zusammen 174.302 Patienten waren für die DES Gruppe sowohl die 20-prozentige Mortalitätsreduktion bei 161.232 Patienten als auch der 47-prozentige TVR-Vorteil bei 73.819 Patienten hochsignifikant; die 11-prozentige Verminderung der Re-Infarktrate war bei 129.955 Patienten immerhin noch signifikant.
Zur Untersuchung der viel diskutierten Fragestellung der Relevanz der späten Stent-Thrombose wurden im Hinblick auf die Mortalität verschiedene Untergruppenanalysen durchgeführt.
Für die randomisierten Studien konnten zwischen DES und BMS keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden. Die Analysen bezogen sich dabei auf 8.867 Patienten mit einem mittleren Nachbetrachtungszeitraum von fast 3 Jahren, auf 5.274 Patienten mit einem mittleren Nachbetrachtungszeitraum von vier Jahren und 4.684 bzw. 3.328 Patienten mit einem mittleren Nachbetrachtungszeitraum von vier und fünf 5 Jahren. Zudem konnten bei Untersuchungen zum On- und Off-Label ¬Use keine signifikanten Unterschiede festgestellt werden.
Für die Register ergab sich bei 161.232 Patienten mit einem mittleren Nachbetrachtungszeitraum von zwei einhalb Jahren je nach angewendetem statistischen Model für die DES ein hochsignifikanter Überlebensvorteil von 17 bis 20 Prozent. Dieses Ergebnis war im Rahmen der Untersuchung so gut wie unabhängig von der Registergröße oder einer Risikoadjustierung auf Patienten- bzw. Läsionskomplexität. Die Mortalitätsvorteile für die DES betrugen in fünf durchgeführten Untergruppenanalysen (Patientenzahlen 34.350 - 158.358, Nachbetrachtungszeitraum Zeiträume 2-3 Jahre) immer zwischen 16 und 31 Prozent. Für die Re-Infarktraten und die TVR-Raten wurden ähnlich detaillierte Analysen durchgeführt.
Die Ergebnisse sind im Internet unter www.tctmd.com einzusehen.