Rückenschmerzen - ein Volksleiden

Rückenschmerzen stellen aufgrund einer hohen Chronifizierungsrate und einer deutlichen Einschränkung der Lebens­qualität nicht für Betroffene, sondern auch für das Gesundheitssystem, ein ernstzunehmendes Problem dar. Denn die weit verbreitete Gesundheits­störung bedeutet auch eine hohe volkswirtschaftliche Belastung, da sie oft umfangreiche medizinische und soziale Leistungen erfordert…

Definition

Die Diagnose Rückenschmerz (medizinisch Dorsalgie) beschreibt lediglich ein Symptom, das weder lokalisatorische Spezifität noch krankheitsspezifische Vorstellungen bietet. Zusammengefasst unter dem Begriff wird eine Gruppe verschiedener Krankheiten, die Knochen, Gelenke, Bindegewebe, Muskeln und Nerven des Rückens bzw. der Wirbelsäule betreffen können und im Allgemeinen in einer Wahrnehmung resultieren: Schmerzen im Rückenbereich. Sie werden von Patienten punktförmig oder breitflächig in der Rückseite des Thorax (fünf Prozent der Fälle), im Nacken (25 Prozent) oder im Lenden- und Beckenbereich (70 Prozent) wahrgenommen. Ihre Verlaufsform ist akut, rezidivierend oder ab einer Dauer von zwölf Wochen bzw. zwei Episoden pro Jahr auch chronisch.Typische Krankheitsbilder im Volksmund sind der Hexenschuss (medizinisch Lumbago oder auch Ischias-Syndrom) sowie der Bandscheibenvorfall.

Epidemiologie

Die Lebenszeitprävalenz von Rückenschmerzen ist sehr hoch: 80 bis 90 Prozent der Bevöl­kerung erleiden mindestens einmal im Leben klinisch relevante Rückenschmerzen.Generell nimmt das Auftreten im Laufe der Jahre bis zum 60. Lebensjahr stetig zu: Ihre maximale Prävalenz erreichen Rückenschmerzen typischerweise im fünften und sechsten Lebensjahrzehnt.Ab dem sechsten Lebensjahrzehnt werden leichte akute Rückenschmerzen seltener, dafür nehmen jedoch schwere oder chronische Schmerzen zu. Generell zeigt sich bei Frauen in allen Altersgruppen eine größere Häufigkeit sowie ein intensiveres Schmerz­erlebnis verglichen mit Männern.

Nach Angabe des Robert-Koch-Instituts (RKI) leidet durchschnittlich ein Viertel der Frauen und ungefähr jeder sechste Mann chronisch an Rückenschmerzen. Die Gründe für die Ge­schlechterdifferenz sind nicht abschließend geklärt, möglicherweise nehmen Frauen Schmer­zen allgemein anders wahr und verarbeiten sie bzw. erinnern sich anders.

Aktuelle Statistiken belegen eine steigende Tendenz von Rückenschmerzen in der Allgemein­bevölkerung. Besonders stark ausgeprägt sind Rückenschmerzen, die auf eine berufliche Be­lastung zurückzuführen sind, fast 75 Prozent der Berufstätigen mit rückenbelastender Tätig­keit leiden einmal pro Jahr. Bereits jetzt stellt die Diagnose die Hauptursache für Arbeitsun­fähigkeit dar: Beschädigungen im muskoskelettalen Bereich verursachen mittlerweile 31 Prozent der Arbeitsunfähigkeitstage – allein auf Rückenschmerzen entfallen 12,3 Prozent.Besonders betroffen sind Chroniker: Etwa ein Drittel der Patienten ist binnen eines Jahres mehrmals arbeitsunfähig.

Ätiologie

Etwa 80 Prozent der Rückenschmerzen sind unspezifisch und haben keine ernsthaften organ­pathologischen Ursachen. Besonders häufig sind alltagsbedingte Auslöser wie Fehlhaltungen, Übergewicht, mangelnde Bewegung sowie degenerative Veränderungen der Wirbelsäule. Je nach Lokalisation wird unterschieden in vertebragene Ursachen (ausgehend von der Wirbel­säule) oder extravertebragene Ursachen (von anderen Orten).

Akute Rückenschmerzen Patienten mit akuten Rückenschmerzen werden größtenteils mit unspezifischen Schmerzen vorstellig.Akut sind Rückenschmerzen, wenn sie nur über einen kurzen Zeitraum (maximal zwölf Wochen) wahrgenommen werden und es sich bei ihnen nicht um ein Rezidiv handelt.

Unspezifische Rückenschmerzen
Unspezifisch bedeutet, dass die Schmerzursache derzeit noch nicht eindeutig morphologisch nachweisbar ist. Im Gegensatz zum spezifischen Rückenschmerz liegen beim unspezifischen keine körperlichen Befunde vor, die beispielsweise eine Schädigung bestimmter Strukturen oder Systeme anzeigen. Unspezifische Rückenschmerzen klingen zumeist innerhalb weni­ger Wochen ab. Dauern die Schmerzen über einen längeren Zeitraum an, ist vor allem die Phase zwischen Woche sieben und Woche zwölf nach Eintritt der Schmerzen kritisch: Kommt es zu keiner deutlichen Schmerzreduktion, besteht ein hohes Risiko für eine Chronifizierung.

Spezifische Rückenschmerzen
Spezifisch sind Rückenschmerzen, wenn ihnen eine anatomisch und/oder neurophysiolo­gisch fassbare Veränderung zugrunde liegt.Als Auslöser der Schmerzen können Bandschei­benvorfälle, Gleitwirbelveränderungen,Wirbelsäuleninstabilitäten (> 5 mm),Wirbelkörper­frakturen,Wirbeltumoren, Infektionen und entzündliche Erkrankungen in Frage kommen.

Da es bei dieser Art Auslöser häufig zu zusätzlichen Symptomen wie beispielsweise moto­rischen Ausfällen (z. B. im Rahmen eines Bandscheibenvorfalls) kommt, sollten therapeuti­sche Maßnahmen unverzüglich eingeleitet werden.

Chronische Rückenschmerzen

Als chronisch betroffen werden ungefähr zwei Drittel aller Rückenschmerzpatienten ein­gestuft: Sie leiden entweder nach Ablauf eines Jahres immer noch oder wieder an dorsalen Schmerzen. Generell ist eine chronische Episode als eine Schmerzdauer von zwölf Wochen oder länger bzw. als mehrmaliges Auftreten innerhalb eines Jahres terminiert.Während des Schmerzerlebnisses können die Schmerzen in Intensität und Ausprägung variieren. Die Ursachen chronischer Rückenschmerzen ähneln denen der akuten Rückenschmerzen, dementsprechend wird auch hier in unspezifische bzw. spezifische Schmerzen unterschieden. Chronische spezifische Rückenschmerzen können beispielsweise auf Spinalkanalstenosen oder chronische, entzündlich-rheumatische Veränderungen zurückzuführen sein.

Diagnostik

Der wichtigste Schritt zur Vermeidung einer Chronifizierung der Schmerzen ist eine präzise und differenzierte Diagnose, um eine entsprechende Therapie anzustoßen. Besonderes Augen­merk ist dabei der Symptompräsentation durch den Patienten zu widmen. Neben akuten Faktoren wie Traumata, Frakturen oder Infektionen sollten auch psychosoziale und arbeits­bezogene Auslöser berücksichtigt werden. Zwei zusätzliche, sehr wichtige Anamnesepunkte bei Rückenschmerzpatienten sind die Schmerzlokalisation und die Schmerzqualität. Bei Ersterer geht es primär um die Definition des Punctum maximum des Schmerzes sowie um die Schmerzausstrahlung. Des Weiteren sollte geklärt werden, ob der Schmerz oberfläch­lich oder tief wahrgenommen wird. Die Schmerzqualität unterscheidet Schmerzen in der Art ihrer Wahrnehmung: Spontane Schmerzen treten ohne äußeren Reiz auf, für neuropathische Schmerzen ist ein brennender Dauerschmerz kennzeichnend und neuralgiforme Schmerzen zeichnen sich durch stechende Schmerzattacken aus. Da die wahrgenommene Schmerz-stärke ein subjektives Erlebnis ist, das schwierig interindividuell verglichen werden kann, wird im Rahmen der Anamnese häufig auf eine spezielle Messklasse zurückgegriffen: sogenannte Schmerzskalen (z. B. visuelle Analogskala). Zusätzlich erlauben Fragebögen wie beispielsweise der Deutsche Schmerzfragebogen der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS; abrufbar unter www.dgss.org) weitere Aussagen zur Schmerzqualität. Der Verlauf einer chronischen Rückenschmerzerkrankung kann hingegen sehr gut durch Schmerztage­bücher dokumentiert werden.

Therapieempfehlungen

Für Rückenschmerzen gibt es ein standardtherapeutisches Verfahren, dessen Maßnahmen der Ursache entsprechend angepasst werden sollten.

Die Therapie (akuter und chronischer) unspezifischer Rückenschmerzen basiert primär auf einer medikamentösen Symptombekämpfung. Einen weiteren therapeutischen Schwerpunkt stellt die Aufklärung und Beratung des Patienten dar – z. B. über mögliche Fehlhaltungen bzw. mangelnde körperliche Aktivität. Daneben werden eine Bewegungstherapie und Rücken-schule, eine physikalische und manuelle Therapie sowie bei chronischem Leiden eine multi­modale Schmerzbehandlung empfohlen. Bei Vorliegen von spezifischen Rückenschmerzen kann auch ein operativer Eingriff indiziert sein.

Medikamentöse Behandlung

Ziel der medikamentösen Therapie ist eine symptomatische Behandlung, um die Funktionali­tät des Patienten schnellstmöglich wieder herzustellen. Zur Akutbehandlung werden Parace­tamol und nichsteroidale Antiphlogistika (NSAR) eingesetzt – nur bei stärkeren Schmerzen empfiehlt sich die Anwendung von Opioiden. Zur Muskelentspannung können zusätzlich rela­xierende Substanzen verabreicht werden.Aufgrund der zusätzlichen Belastung des Körpers durch den Einsatz von Medikamenten sind langfristige Anwendungen nach Möglichkeit zu ver­meiden und andere, nicht-medikamentöse Therapieoptionen möglichst vorrangig zu wählen.

Nicht-medikamentöse Ansätze

Gemäß den Empfehlungen der aktuellen Nationalen Versorgungsleitline Kreuzschmerz sind neben bzw. statt medikamentöser Therapie folgende Maßnahmen ratsam:

Bei akuten Rückenschmerzen empfiehlt sich

• körperliche Aktivität beibehalten
• progressive Muskelrelaxation bei Bedarf
• weitere Mobilisation
• Patientenedukation
• Rückenschule auf biopsychosozialem Ansatz
• Wärmetherapie
• beiVorliegen psychosozialer Risikofaktoren und subakuten Rückenschmerzen eine kognitive Verhaltenstherapie

Bei chronischem Verlauf sind zusätzlich folgende Therapieverfahren empfehlenswert:

• Bewegungstherapie als primäre Behandlung
• Ergotherapie
• Massage

Besonderes Augenmerk wird auf eine rasche Mobilisation des Patienten gelegt, da die ängstliche Vermeidung von Bewegung nicht nur die Schmerzsymptomatik verstärken kann, sondern auch das Risiko einer möglichen Chronifizierung erhöht. Bei subakuten Rücken­schmerzen, also Schmerzen, die länger als sechs Wochen andauern, sollte die Aktivierung der Bewegung kontrolliert erfolgen, z. B. durch spezielle Rückenübungen – sonst droht durch eine mögliche zusätzliche Fehlbelastung eine weitere Zustandsverschlechterung. Neben der Bewegungsförderung hat sich der Einsatz physikalischer Methoden wie die Applikation lokaler Wärmeanwendungen bewährt. Die gezielte Wärmewirkung im betroffenen Areal führt zu einer natürlichen Schmerzlinderung.Vor allem bei langanhaltenden bzw. häufig auftretenden Schmerzzuständen sind nicht-medikamentöse Maßnahmen nach Möglichkeit zu berück­sichtigen, um den Körper nicht zu belasten.

Prognose

Beim akuten Rückenschmerz ist grundsätzlich von einer guten Prognose auszugehen: Studien zeigen in 90 Prozent aller Fälle mit plötzlich einsetzenden Rückenschmerzen eine Beschwer­defreiheit innerhalb von sechs Wochen. Entsprechend der hohen Spontanheilungsrate sind invasive therapeutische Interventionen oder die Verordnung von Bettruhe kritisch zu hinter­fragen. Hinsichtlich der volkswirtschaftlichen Folgen ist jedoch Beschwerden, die sich inner­halb eines halben Jahres nicht kurieren lassen und in einer Chronifizierung münden, hohe Beachtung zu schenken, denn sie verursachen 80 Prozent aller Therapiekosten.

Kosten

Gemäß Schätzungen des Helmholtz Zentrums München verursachen Rückenschmerzen in Deutschland Kosten in Höhe von 48,9 Milliarden Euro. Das entspricht 2,2 Prozent des Deut­schen Bruttoinlandsprodukts. Nach internationalen Schätzungen entfallen rund 85 Prozent der Gesamtkosten auf den durch Arbeits- und Erwerbsunfähigkeit entstehenden Produktivitäts­ausfall. Betrachtet man die Kosten, die pro Rückenschmerzpatient aufgewendet werden, liegen diese bei durchschnittlich 2.456 Euro. Diese Angaben entsprechen Daten der AOK aus dem Jahr 2002: Pro 10.000 Pflichtmitglieder der Krankenkasse wurden 33.785 Ausfalltage durch Rückenschmerzen verursacht – das sind insgesamt 18 Prozent aller Ausfalltage. Jedes einzelne Mitglied verursacht somit durchschnittlich 3, 4 Ausfalltage. Doch nicht nur die akuten volkswirtschaftlichen Auswirkungen sind immens, sondern auch die langfristigen Folgen: nach psychischen Störungen und Tumorerkrankungen rangieren Rückenschmerzen auf Platz drei der Ursachen einer Frühberentung in Deutschland.

Deshalb sollte es das primäre Ziel sein, bei einsetzenden Rückenschmerzen frühzeitig entsprechende therapeutische Maßnahmen einzuleiten, um die weitreichenden langfristigen Folgen für den Patienten nach Möglichkeit zu verhindern.

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