Torasemid bei Herzinsuffizienz: Mehr als nur Symptomkontrolle
Mehrere Untersuchungen weisen darauf hin, dass die Substanz Torasemid (Unat) über eine reine Symptomlinderung hinaus auch einen Einfluss auf die Prognose hat, so die Experten auf einem Symposium, das im Rahmen des ESC in Berlin stattfand.
Zwischen Herz und Niere besteht bei herzinsuffizienten Patienten eine enge Verflechtung: Bei beeinträchtigter Pumpleistung werden in der Niere vermehrt Natrium und Wasser retiniert. “Diese Adaption ist akut zwar hilfreich, schädigt aber langfristig das Herz”, erklärte Prof. Rainer Düsing, Bonn. Denn durch diesen Mechanismus erhöhen sich Vorlast und Nachlast, und der Sauerstoffbedarf des Herzmuskels steigt. Durch die Gabe eines Diuretikums sinken Vorlast, Nachlast und Wandspannung, der kardiale Sauerstoffverbrauch nimmt ab und die kardiale Leistung der Patienten verbessert sich. Trotz zahlreicher medikamentöser Neuentwicklungen kann auch heute nicht auf Diuretika verzichtet werden: Dies zeigte ein Studie, bei der Patienten, die eine Standardtherapie der Herzinsuffizienz erhielten, das Diuretikum entzogen wurde: Bereits nach einem Zeitraum von 4 Wochen hatten sich 70% der Studienteilnehmer so verschlechtert, dass die Diuretika wieder eingesetzt werden mussten. “Diuretika gehören also zum Grundstock einer erfolgreichen Therapie der Herzinsuffizienz”, so Düsing.
Die einzelnen Substanzen unterscheiden sich maßgeblich voneinander. Bei der Auswahl des Diuretikums sollten nach Ansicht von Düsing auch pharmakokinetische Gesichtspunkte berücksichtigt werden. Beispielsweise schwankt beim Schleifendiuretikum Furosemid die Bioverfügbarkeit zwischen 11 und 90% und ist zudem stark von der Nahrungsaufnahme abhängig. Im Gegensatz dazu weist Torasemid ein verlässliches pharmakokinetisches Profil mit einer Bioverfügbarkeit von 79 bis 91% auf. Zudem ist seine Halbwertszeit mit 3,3 Stunden erheblich länger als diejenige von Furosemid. Für die Substanz spricht auch der im Vergleich zu Furosemid wesentlich geringere Einfluss auf den Elektrolythaushalt.
Torasemid statt Furosemid:
Bessere Symptomkontrolle - weniger Hospitalisierungen - bessere Prognose
Dass solche Unterschiede tatsächlich Auswirkungen in der täglichen Praxis haben, zeigten inzwischen mehrere Studien. Prof. Craig Brater, Indianapolis (USA), stellte eine von ihm durchgeführte, prospektive, randomisierte offene Untersuchung an 234 Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz vor. 113 wurde mit Torasemid, 121 mit Furosemid behandelt. Alle Patienten wurden von ihrem Hausarzt betreut und ein Jahr lang beobachtet. Am Ende des Beobachtungszeitraums hatten die mit Torasemid behandelten Patienten um 52% weniger Krankenhauseinweisungen wegen einer Herzinsuffizienz als diejenigen, die Furosemid eingenommen hatten (p ” 0,01). Aus anderen Studien ist bekannt, dass herzinsuffiziente Patienten, die mehrmals hospitalisiert werden müssen, einen schwereren Krankheitsverlauf und eine schlechtere Prognose aufweisen als Patienten mit Ersthospitalisierung. Insofern liegt nach Ansicht von Brater der Schluss nahe, dass Arzneimittel, welche die Hospitalisierungsrate senken können, auch die Prognose verbessern. Dies demonstrierte jüngst die spanische TORIC (TORasemide In Congestive Heart Failure in NYHA Class II and III)-Studie: Hier wurden Furosemid und Torasemid prospektiv und offen bei 2300 Patienten im NYHA-Stadium II und III verglichen. Eine Mortalitäts-Subanalyse nach einer durchschnittlichen Beobachtungszeit von 9,2 Monaten ergab, dass in der Torasemid-Gruppe die Gesamtsterberate um 52%, diejenige aufgrund von kardialen Ereignissen um 60% sank. Zudem konnten sich signifikant mehr der Patienten, die Torasemid eingenommen hatten, in ihrer NYHA-Klasse verbessern.
Neben den besseren klinischen Daten wies Brater auf die pharmakoökonomischen Konsequenzen dieser Studienergebnisse hin: Da bei der Therapie der Herzinsuffizienz die meisten Kosten von Krankenhausaufenthalten verschlungen werden, ist eine Therapie, die in der Lage ist, Krankenhausaufenthalte zu reduzieren, auch unter ökonomischen Gesichtspunkten von Vorteil. Dies konnte anhand verschiedener pharmakoökonomischer Analysen bestätigt werden.
“Patienten beurteilen eine Therapie vor allem danach, wie stark ihre Symptome verbessert werden”, erklärte Prof. Ferenc Follath, Zürich (Schweiz), der die Ergebnisse einer retrospektiven matched pair-Analyse aus der Schweiz vorstellte. Der Anteil der herzinsuffizienten Patienten, die sich in ihrer Leistung verbessern, war demnach bei einer Therapie mit Torasemid größer als unter Therapie mit Furosemid (77% versus 40%).
Auch bei den Krankenhauseinweisungen aufgrund einer Verschlechterung der Herzinsuffizienz zeigte sich die Überlegenheit von Torasemid: Hier konnten die Daten von 111 Schweizer Patienten ausgewertet werden, die entweder mit Torasemid oder mit Furosemid behandelt worden waren: In der Furosemidgruppe mussten 5,4% in das Krankenhaus eingewiesen werden, unter Therapie mit Torasemid dagegen nur 3,6%. Die Anzahl der gesamten Krankenhaustage lag bei Therapie mit Furosemid mit 117 Tagen fast doppelt so hoch wie unter Therapie mit Torasemid (60 Tage). Ein ebenso einfaches wie wirkungsvolles Mittel zur Kontrolle der Diuretikatherapie ist nach Angabe von Follath das tägliche Wiegen der Patienten. So kann die Diurese optimiert und beispielsweise bei einer Flüssigkeitsretention sofort gegengesteuert werden.
“Wir wissen heute also sicher, dass wir in allen Stadien der Herzinsuffizienz Diuretika für eine Kontrolle der Symptome benötigen. Zusätzlich mehren sich die Hinweise darauf, dass diese Substanzen auch Morbidität und Mortalität beeinflussen können”, resümierte Follath die heutige Studienlage.